Сведения о медицинской организации оказавшей процедуру эко по направлению для проведения процедуры

Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Письму от 28 февраля 2013 г. N 15-4/10/2-1326

                                 Сведения

          о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО

    по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

                   N ____ от "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_________________________ ______________________ __________________________

    (шифр пациента)         (дата рождения)      (возраст пациента)

__________________________________ ________________________________________

     (период проведения ЭКО)         (результат проведенного лечения)

________________________________________      _____________________________

(руководитель медицинской организации)  М.П.           (Ф.И.О.)