Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина (образец)

-----------
¦ ОБРАЗЕЦ ¦
-----------

В _________________________________________
(наименование суда первой инстанции)

Истец: ____________________________________
(сведения об истце, указанные
в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: _________________________________
(сведения об ответчике, указанные
в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска _________________________________
(сумма в рублях, если иск
подлежит оценке)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
В ________________ (наименование работодателя) я работал с "___"________ 20__ г. на основании трудового договора в должности _______________ и выполнял работу _________________ (указать характер работы, трудовую функцию).
"___"____________ 20__ г. при исполнении служебных обязанностей мне причинено трудовое увечье ________________________ (изложить обстоятельства причинения увечья).
Вина ответчика в происшедшем со мной несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными "__"__________ 20__ г. в соответствии с требованиями законодательства.
По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан инвалидом __ группы с утратой __% профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве (заключение от "__"____ 20__ г.). Повторное освидетельствование во МСЭК назначено на "__"______ 20__ г.
После происшедшего со мной несчастного случая я не работаю (вариант: работаю в должности _____________________________) с "___"___________ 20__ г. (копия (выписка из) приказа N ___ от "___"___________ 20__ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается).
До происшедшего со мной несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял ________________ рублей (справка прилагается).
В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере _________ рублей) (справка прилагается).
Согласно расчету, произведенному мной по правилам ст. 1086 ГК РФ, размер утраченного мной заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается.
Кроме того, в результате несчастного случая я понес дополнительные расходы на ________________________________ (указать - на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму _______ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.
То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ____________________ (привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.).
Таким образом, ответчик в соответствии со ст. 1064 и 1085 ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который я имел до увечья, а также произведенные мной в результате несчастного случая дополнительные расходы.
"__"___________ 20__ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084 - 1086 ГК РФ, прошу:
1. Взыскать с ответчика ____________________ (наименование работодателя) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ______________ рублей ежемесячно с "___"___________ 20__ г.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мной в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___________ рублей.
3. Вызвать в суд свидетелей ______________ (Ф.И.О., адреса).

Приложения:
1. Трудовой договор - на ____ стр.
2. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"________ 20__ г. о приеме на работу - на ____ стр.
3. Акт о несчастном случае - на ____ стр.
4. Заключение о причине несчастного случая - на ____ стр.
5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности - на ____ стр.
6. Справка о среднемесячном заработке до увечья - на ____ стр.
7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.
8. Копия (выписка из) приказа N _ от "__"________ 20__ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) - на ____ стр.
9. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.
10. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.
11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____ стр.
12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов, - на ____ стр.
13. Копия заказного письма от "__"_______ 20__ г. - на __ стр.
14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.
15. Другие доказательства - на ____ стр.
16. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления: "___"___________ 20__ г.
Подпись истца



Источник - "Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью: Практическое пособие", "Издательство Тихомирова М.Ю."