iskovoe-zayavlenie-o-vozmeshchenii-vreda
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 20.07.2009.
В _______________________ районный суд
г. ________________________
Истец: _______________________________
(ФИО)
Адрес:________________________________
Телефон: _____________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование мед. учреждения)
Адрес:________________________________
Телефон: _____________________________
Цена иска: ________ (_________) рублей
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
"___"________ ____ г. Истец обратился к Ответчику за оказанием платной медицинской услуги: ______________________________.
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного N ___________.
Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание медицинской услуги от "__"_________ ____ г. подтверждается квитанцией N ___ от "__"_______ ___ г. на сумму _______ (__________) рублей.
"___"________ ___ г. Истцу была проведена процедура ___________________
__________________________________________________________________________,
(операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.)
которую выполнял работник Ответчика ______________________________________.
(ФИО)
Данное обстоятельство подтверждается справкой N от "___"________ ___
г., выданной ____________________________________________, о том, что Истцу
(наименование медицинского учреждения)
"__"_______ ___ г. была оказана медицинская помощь _______________________,
что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного
того же медицинского учреждения.
В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:
1) ___________________________________________________________________;
(указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью)
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________,
что подтверждается справкой N _________ от "___"________ ___ г., выданной
__________________________________________________________________________.
(указать медицинское учреждение)
В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес
следующие материальные издержки:
1) ___________________________________________________________________;
(указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства)
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания.
(Далее Истец может описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Истец испытал в результате некачественного оказания медицинской помощи.)
В соответствии с Методическими рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденными ФФОМС от 27.04.1998 N 1993/36.1-и, Истец направил Ответчику письменную претензию с требованием денежной компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью Истца.
"__"________ ___ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам:
1) ____________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________.
На основании изложенного и в соответствии со статьями 151, 1064, статьями 7, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", Методическими рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденными ФФОМС 27.04.1998 г., руководствуясь ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Обязать Ответчика выплатить Истцу:
1) денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере __________ (__________) рублей;
2) денежную компенсацию за моральный вред в размере _________ (___________) рублей.
Приложение:
1. Копия искового заявления для ответчика.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины <1>.
3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя Истца (если он имеется).
4. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчика, если копии у него отсутствуют.
5. Копия претензии от "___"________ ___ г., направленной Ответчику.
"___"_________ ___ г.
Истец (Представитель истца)
___________________________ /______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<1> Согласно п. 4 ч. 2 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, с учетом положений пункта 3 данной статьи освобождаются истцы - по искам, связанным с нарушением прав потребителей.
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с настоящей главой, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.