Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по хранению и уничтожению химического оружия

Приложение N 6 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по хранению и уничтожению химического оружия
-----------------------
¦  Бланк организации- ¦                       Министерство промышленности
¦     лицензиата      ¦                     и торговли Российской Федерации
-----------------------

от "__" ________ 20__ г. N ____

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по хранению и уничтожению химического оружия

Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе
фирменное наименование, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя -
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
(для юридического лица - юридический адрес, для
индивидуального предпринимателя -
___________________________________________________________________________
адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт,
улица, дом) (номер телефона и (при наличии)
___________________________________________________________________________
адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя)
(для индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность)
Адреса  мест  осуществления   деятельности   по   хранению   и  уничтожению
химического оружия: _______________________________________________________
(индекс, республика (область), населенный пункт,
улица, дом, объект
___________________________________________________________________________
по уничтожению химического оружия)
ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица; данные документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц,
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
___________________________________________________________________________
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер
телефона и (в случае, если имеется)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
на учет в налоговом органе)
сообщает  о  прекращении деятельности по хранению и уничтожению химического
оружия с _________________________
(дата)

____________________________      ___________     _________________________
наименование должности           подпись          расшифровка подписи
руководителя организации

М.П.



Источник - Приказ Минпромторга России от 12.07.2012 № 944