Список работников, направляемых на периодический медицинский осмотр (образец заполнения)

Список работников, направляемых на периодический медицинский осмотр (образец заполнения)

Общество с ограниченной                          Государственное учреждение
ответственностью "Верона"                        здравоохранения г. Москвы
(ООО "Верона")                                   "Поликлиника N 5"
Володина ул., д. 15,                             Тверская ул., д. 25,
Московская область, г. Балашиха, 116523          г. Москва, 125375
Тел. 546-45-22, факс 546-46-23                   ОГРН 1037700216069
ИНН 8807006559, КПП 880701221

10.01.2011   45-исх
---------- N -------
На N _____________ от ______________

На основании ст. 213 Трудового кодекса РФ и в соответствии с п. 23 Порядка проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н, прошу согласовать список работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям).

1. Зарянов Владимир Алексеевич, 1965 года рождения, транспортный отдел, водитель.
Управление наземным транспортным средством (п. 27 Перечня работ, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н).
Вредные и опасные производственные факторы:...  1
(Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н).
2. Колотушкин Петр Васильевич, 1968 года рождения, транспортный отдел, водитель.
Управление транспортным средством (п. 27 Перечня работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н).
Вредные и опасные производственные факторы:...  1
(Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н).

Генеральный директор                      Воробьев            С.Ф. Воробьев


1 Факторы указываются с учетом результатов аттестации рабочих мест, проведенной в установленном порядке.