Список работников, за которыми закреплено служебное оружие

(наименование юридического лица)

N

п/п

Фамилия, имя и отчество

Вид, тип и модель закрепленного оружия, год его изготовления, серия и заводской номер

Занимаемая должность, дата и номер приказа о закреплении оружия

Дата, место рождения работника, адрес его места жительства

Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации, дата выдачи и полное наименование органа, его выдавшего

Дата прохождения периодической проверки

1

2

3

4

5

6

7

Список составлен по состоянию на "

"

20

г.

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица)

(подпись)

М.П.