Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 04.08.2010.

                            Список работников,

              направляемых на санаторно-курортное лечение <*>

    "__"________ ___ г.

    Руководитель организации: ___________________ ________________

                                    (Ф.И.О.)          (Подпись)

--------------------------------

<*> В соответствии с пп. "д" п. 4 Правил финансового обеспечения в 2010 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.02.2010 N 64н, данный документ представляется вместе с заявлением о финансовом обеспечении предупредительных мер в исполнительный орган Фонда социального страхования РФ в целях обоснования необходимости финансового обеспечения предупредительных мер.