Список работников, направляемых на санаторно-курортное лечение

Список работников,
направляемых на
санаторно-курортное лечение  1

Наименование организации-страхователя ________________________________.
(с указанием
организационно-правовой формы)

Регистрационный номер страхователя _____. Код ОКВЭД страхователя _____.

------------------------------------------------------------------------------
¦        Ф.И.О.         ¦  Должность   ¦Рекомендации из заключительного акта ¦
+-----------------------+--------------+-------------------------------------+
¦           1           ¦      2       ¦                  3                  ¦
+-----------------------+--------------+-------------------------------------+
¦                       ¦              ¦                                     ¦
+-----------------------+--------------+-------------------------------------+
¦                       ¦              ¦                                     ¦
------------------------+--------------+--------------------------------------

"__"___________ ____ г.

Руководитель организации: _____________________________ _______________
(Ф.И.О.)              (подпись)


1 В соответствии с абз. 3 пп. "д" п. 4 Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденных Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.12.2012 N 580н (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 29.12.2012 N 26440), данный документ представляется страхователем вместе с заявлением о финансовом обеспечении предупредительных мер в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации страхователя в срок до 1 августа текущего календарного года в целях обоснования необходимости финансового обеспечения предупредительных мер.