zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-deyatelnost
Приложение
к Письму Росздравнадзора
от 27.07.2005 N 01И-374/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
_________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
_________ <*> На обособленное подразделение, лицензия
N _________________, предоставленная _____________________________
регистрационный (наименование
лицензирующего органа)
срок действия с ______ по _______________
________ <*> На расширение видов деятельности по лицензии
N ________________, предоставленной ______________________________
регистрационный (наименование
лицензирующего органа)
срок действия с _____ по __________
<*> на:
разработку
|
|
хранение
|
|
распределение
|
|
производство
|
|
перевозки
|
|
приобретение
|
|
изготовление
|
|
отпуск
|
|
использование
|
|
переработку
|
|
реализацию
|
|
уничтожение
|
|
Заявитель:
┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │
│ │лица │ │
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │
│ │соискателя лицензии (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │
│ │деятельности (с │2. │
│ │указанием почтового индекса) │3. │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________________│
│ │подтверждающего факт внесения│ (орган, │
│ │сведений о юридическом лице в│ выдавший документ) │
│ │Единый государственный реестр│Дата выдачи __________________│
│ │ │Бланк: серия ____ N __________│
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке│Выдан ________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, │
│ │налоговом органе │ выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи __________________│
│ │ │Бланк: серия ____ N __________│
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11.│Наименование, код │Код подразделения ____________│
│ │подразделения, адрес │Адрес налоговой инспекции ____│
│ │налоговой инспекции (с │______________________________│
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с
оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на
обособленное подразделение; на расширение видов деятельности
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.