Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 552
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
__________________ 1 О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии
с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
______________ 1 На обособленное подразделение, лицензия N ______________
____________________, предоставленная ____________________________________,
(регистрационный) (наименование лицензирующего органа)
срок действия с _____________ по __________________
1 осуществляемой в части:
---------------------------------------------------------------------------
¦Разработки ¦ ¦Хранения ¦ ¦Распределения ¦ ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Производства ¦ ¦Перевозок ¦ ¦Приобретения ¦ ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Изготовления ¦ ¦Отпуска ¦ ¦Использования ¦ ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Переработки ¦ ¦Реализации ¦ ¦Уничтожения ¦ ¦
--------------+----------+-----------+----------+--------------+-----------
Заявитель:
---------------------------------------------------------------------------
¦1 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦
¦ ¦и полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2 ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3 ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5 ¦Почтовый адрес ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦6 ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦2. ¦
¦ ¦деятельности (с указанием ¦3. ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦
¦ ¦о государственной регистрации ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице ¦Дата выдачи _______________________ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр ¦Бланк: серия ________ N ________ ¦
¦ ¦юридических лиц ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦9 ¦Государственный регистрационный ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦10 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения ¦Дата выдачи _______________________ ¦
¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия ________ N ________ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦юридических лиц ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦12 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _____________________________ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет ¦___________________________________ ¦
¦ ¦в налоговом органе ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи _______________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N _________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦13 ¦Наименование, код подразделения,¦_________________________________ ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦Код подразделения _______________ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции _______ ¦
¦ ¦ ¦_________________________________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦14 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
----+--------------------------------+-------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть).
"___" _____________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя
_____________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "___" __________ 200__ г. за N _______________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III
в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть).
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦ 1 Копии учредительных документов: ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦
¦ ¦использования помещений, для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦ ¦ ¦
¦ ¦веществ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦
¦ ¦использования оборудования, для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦ ¦ ¦
¦ ¦веществ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины, с оригинальной отметкой банка о ¦ ¦ ¦
¦ ¦принятии к исполнению платежа (в размере 300 ¦ ¦ ¦
¦ ¦рублей) за рассмотрение заявления о ¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦ 1 Копия сертификата специалиста, ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающего соответствующую ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональную подготовку руководителя ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица или руководителя ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующего подразделения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦ 1 Копии документов об образовании лиц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляющих деятельность, связанную ¦ ¦ ¦
¦ ¦с оборотом психотропных веществ, а также о ¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации фармацевтических и медицинских ¦ ¦ ¦
¦ ¦работников ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦ 1 Копии справок, выданных учреждениями ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной или муниципальной системы ¦ ¦ ¦
¦ ¦здравоохранения, об отсутствии у работников ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией, ¦ ¦ ¦
¦ ¦хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии¦ ¦ ¦
¦ ¦среди указанных работников лиц, признанных ¦ ¦ ¦
¦ ¦непригодными к осуществлению отдельных видов ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональной деятельности и деятельности, ¦ ¦ ¦
¦ ¦связанной с источниками повышенной опасности ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦ 1 Копия заключения органов по контролю ¦ ¦ ¦
¦ ¦за оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦
¦ ¦психотропных веществ об отсутствии у ¦ ¦ ¦
¦ ¦работников, которые в силу своих служебных ¦ ¦ ¦
¦ ¦обязанностей получат доступ непосредственно ¦ ¦ ¦
¦ ¦к наркотическим средствам и психотропным ¦ ¦ ¦
¦ ¦веществам, непогашенной или неснятой судимости ¦ ¦ ¦
¦ ¦за преступление средней тяжести, тяжкое, особо ¦ ¦ ¦
¦ ¦тяжкое преступление или преступление, связанное¦ ¦ ¦
¦ ¦с незаконным оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦
¦ ¦психотропных веществ, в том числе совершенное ¦ ¦ ¦
¦ ¦вне пределов Российской Федерации, а равно о ¦ ¦ ¦
¦ ¦том, что указанным работникам не предъявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦обвинение в совершении преступлений, связанных ¦ ¦ ¦
¦ ¦с незаконным оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦
¦ ¦психотропных веществ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦ 1 Копия заключения органов по контролю ¦ ¦ ¦
¦ ¦за оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦
¦ ¦психотропных веществ о соответствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦установленным требованиям объектов и помещений,¦ ¦ ¦
¦ ¦в которых осуществляется деятельность, ¦ ¦ ¦
¦ ¦связанная с оборотом психотропных веществ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦
¦ ¦на лицензирование ¦ ¦ ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------
1 Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
___________________________________ _____________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 552