Информированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита с у больного вич-инфекцией, принимающего психотропные вещества

Приложение 1 к Письму Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2006 N 163-РХ

Информированное согласие на проведение терапии
вирусного гепатита С у больного ВИЧ-инфекцией,
принимающего психотропные вещества

Я, _______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
19__  года  рождения,  настоящим   подтверждаю  свое  добровольное
согласие на проведение мне  химиотерапии  вирусного  гепатита  С с
использованием следующих препаратов: _____________________________
__________________________________________________________________
Я  подтверждаю,  что  мне  разъяснено,  почему  проведение  данной
терапии    необходимо,   разъяснено   действие   назначаемых   мне
препаратов,  что  я  получил  (получила) информационный листок для
больного  и  ознакомился  (ознакомилась)  с  ним,  что мне сообщен
контактный  телефон,  по  которому я, в случае необходимости, могу
связаться  с  моим  лечащим  врачом  или  лицом, его замещающим.
Я осознаю:
-   Что  назначаемое  мне  лечение  направлено  на  подавление
размножения  вируса  гепатита  С  в  организме и на предотвращение
развития связанных с вирусом гепатита С заболеваний.
-  Что  назначенное  мне  лечение  в  любой  момент может быть
прекращено  по  моему  собственному  желанию  или решению лечащего
врача,  в  том  числе  и  из-за  несоблюдения  мною  режима приема
препаратов или схемы обследования. В случае прекращения лечения по
решению  лечащего  врача мне должны быть разъяснены причины  этого
решения.
-   Что  несоблюдение  мною  режима  приема  препаратов  может
привести  к  возникновению  у  меня  устойчивого  к  лекарственным
препаратам штамма вируса.
-  Что  назначаемые  мне  лекарственные  препараты разрешены к
применению в России.
-  Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать
некоторые  побочные  реакции,  информация  о  которых  приведена в
информационном  листке  для  больного,  с  которым  я  ознакомился
(ознакомилась).
-   Что   четкое  следование  схемам  обследования  и  лечения
вирусного  гепатита  С  поможет  мне  в дальнейшем четко выполнять
схемы    приема    антиретровирусных    препаратов   при   лечении
ВИЧ-инфекции.
-  Что  в  случае  прекращения лечения из-за несоблюдения мною
режима   приема   препаратов   в   связи  с  приемом  психотропных
препаратов,  для  возобновления  лечения  мне  придется  пройти по
назначению  лечащего  врача курс реабилитации в специализированном
стационаре  и  получить  заключение  врача-нарколога  о ремиссии в
течение года.
Я обязуюсь:
-  Проходить медицинское обследование для контроля за лечением
по  установленному  графику,  заполнять  предусмотренные для этого
анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу.
-  Принимать  назначенные мне лекарственные препараты строго в
соответствии с предписанием лечащего врача.
- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне
лечения или прекращении его по каким-либо причинам.
-  Сообщать  лечащему  врачу  обо  всех изменениях в состоянии
моего  здоровья  во  время лечения и делать это незамедлительно (в
течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом
назначенных мне препаратов.
-   Не   принимать,   не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,
какие-либо  не  назначенные  им лекарственные препараты (даже если
они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке).
Если  же  прием  этих  лекарств  неизбежен (например, в экстренных
случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись больного: __________________           Дата: _____________

Врач ________________________________          Дата: _____________
(Ф.И.О. разборчиво)    (подпись)



Источник - Письмо Минздравсоцразвития России от 20.01.2006 № 163-РХ