Информированное согласие пациента или его представителя на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)
Приложение N 6-А к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей _____________________________________________
(фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции
(процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на
операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
__________________________________________________________________
представлять интересы пациента, дата)
__________________________________________________________________
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, дата)
применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических
и лечебных исследований (процедур, манипуляций).
Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)