Информированное согласие и заявление пациента на установку имплантата
Приложение N 7 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________ отделении,
(наименование отделения)
получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего
заболевания, информацию об альтернативных методах лечения,
консервативном и оперативном лечении, а также установке
имплантата.
Я проинформирован(а) о возможности получения имплантата
бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по
обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.
Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________
__________________________________________________________________
приобретенный мной самостоятельно в сторонней организации на
добровольной основе за счет личных средств.
У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных
средств имплантат.
Пациент __________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
__________________________________________________________________
родственника или законного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач _____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)
Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)