Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 17.08.2009.

              ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

                   НА ПРОВЕДЕНИЕ ПСИХОКОРРЕКЦИИ

    Я, ___________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

проинформирован (-а) клиническим психологом ______________________

__________________________________________________________________

                             Ф.И.О.

о предстоящей диагностике и методах психокоррекции.

    Выбор методики и длительности манипуляций доверяю клиническому

психологу.

    Мне в доступной форме разъяснены:

    мое    актуальное    психологическое    состояние,   возможные

последствия в случае отказа от проведения психокоррекции.

    Понимаю  необходимость  применения  предложенных  мне  методов

диагностики и психокоррекции.

    Подтверждаю,   что   данный   текст  мной  прочитан,  осознан,

разъяснения специалиста удовлетворяют.

    Дата __________________

    Подпись клинического психолога ___________________

    Пациент _________________