sertifikat-o-proiskhozhdenii-tovara
Приложение
к Письму ФТС РФ
от 28.01.2005 No. 06-48/2070
┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. Отправитель/экспортер │4. N Серия Б 021641 *│
│ (наименование и почтовый │ │
│ адрес) │ СЕРТИФИКАТ │
│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │
│ │ │
│ │ Форма СТ-1 │
├───────────────────────────────┤ │
│2. Получатель/импортер │ УКРАИНЕ │
│ (наименование и почтовый │Выдан в -------------------------│
│ адрес) │ (наименование страны) │
│ │ │
│ │Для представления в ______________│
│ │ (наименование │
│ │ страны) │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │
│ маршрут следования │ │
│ (насколько это известно) │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├────┬──────────┬───────────┬───┴────────┬──────────────┬──────────┤
│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерий │ 10. Вес │11. Номер │
│ │чество │ товара │происхожде- │ брутто/нетто │ и дата │
│ │мест и вид│ │ния │ (кг) │ счета- │
│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │
├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────┴───────────┴───┬────────┴──────────────┴──────────┤
│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │
│ Настоящим удостоверяется, │Нижеподписавшийся заявляет, что │
│ что декларация заявителя │вышеприведенные сведения соответ- │
│ соответствует действитель- │ствуют действительности; что все │
│ ности │товары полностью произведены или │
│ │подвергнуты достаточной переработ-│
│ │ке в │
│ │__________________________________│
│ │ (наименование страны) │
│ │и что все они отвечают требовани- │
│ │ям происхождения, установленным в │
│ │отношении таких товаров │
│ │ │
│ Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N ____ │ОРИГИНАЛ│
│ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА └────────┤
├────┬──────────┬───────────┬────────────┬──────────────┬──────────┤
│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерий │ 10. Вес │11. Номер │
│ │чество │ товара │происхожде- │ брутто/нетто │ и дата │
│ │мест и вид│ │ния │ (кг) │ счета- │
│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │
├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────┴───────────┴───┬────────┴──────────────┴──────────┤
│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │
│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет, │
│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения │
│ соответствует действитель- │ соответствуют действительнос- │
│ ности │ ти; что все товары полностью │
│ │ произведены или подвергнуты │
│ │ достаточной переработке в │
│ │ ______________________________│
│ │ (наименование страны) │
│ │ и что все они отвечают требо- │
│ │ ваниям происхождения, установ-│
│ │ ленным в отношении таких това-│
│ │ ров │
│ │ │
│ Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘