Сертификат о профилактических прививках 156/у-93 (для печати на листе а6)

или поделиться

Сертификат о профилактических прививках 156/у-93 (для печати на листе а6) | изменен в апреле 2024 г.
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории
32Прививки и вакцинация 184Сертификат

147983

Сертификат о профилактических прививках

Правила заполнения «Сертификата о профилактических прививках»

Сертификат заполняется и выдается гражданам в ЛПУ, проводящих иммунизацию населения.
В сертификат вносятся все прививки, проведённые человеку с момента рождения в плановом порядке и по эпид. показаниям, включая экстренную серо- и иммунопрофилактику.
Сведения заносятся медицинскими работниками на основании данных форм медицинского учёта системы МЗ РФ: Ф 112/у, 026/у, 063/у, медицинских служб МО, МВД, ФСБ и т.п.
Все сведения в сертификате заверяются подписью врача и печатью учреждения, где проводятся прививки или заполняется сертификат.
Сертификат хранится у граждан и предъявляется медицинским работником в случае необходимости начала или продолжения иммунизации.
Наименование препаратов и учреждения здравоохранения, проводящего иммунизацию, может записываться установленной аббревиатурой. Серия препарата и контрольный номер не записывается.
В разделы «Прививки против др. инфекций» вносятся данные о прививках:

Против инфекций, не входящих в национальный календарь.
В количестве, превышающем установленную календарём схему.
По эпид. показаниям, в том числе с целью экстренной специфической профилактики.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Форма 156/у – 93

Сертификат

о профилактических прививках

Фамилия Имя Отчество Дата рождения Дата выдачи сертификата: « » г. Место выдачи: ____________________________________________________________________________________________.

Наименование ЛПУ: ______________________________________________________________________________________________

1. Перенесённые инфекционные заболевания.
Дата заболевания	Наименование заболевания	Наименование учреждения	Подпись врача






2. Прививки против туберкулёза.
Дата заболевания	Наименование и доза препарата	Наименование учреждения	Подпись врача

3. Плановая аллергодиагностика туберкулёза (R – манту)
Дата проведения	Дата проверки	Результат	Наименование учреждения	Подпись врача

4. Прививки против коклюша, дифтерии, столбняка.
Дата проведения	Наименование и доза препарата	Наименование учреждения	Подпись врача

5. Прививки против полиомиелита.
Дата проведения	Наименование и доза препарата	Наименование учреждения	Подпись врача

Дата проведения	Наименование и доза препарата	Наименование учреждения	Подпись врача
6. Прививки против гепатита В.







7. Прививки против кори.



8. Прививки против паротита.



9. Прививки против краснухи.

10. Прививки против туляремии.
Дата проведения	Наименование и доза препарата	Наименование учреждения	Подпись врача





11. Проба с тулярином.

12. Прививки против гриппа.
Дата проведения	Наименование и доза препарата	Наименование учреждения	Подпись врача

13. Прививки против других инфекций.
Дата проведения	Наименование и доза препарата	Наименование учреждения	Подпись врача

14. Введение иммуноглобулинов и сывороток.
Дата проведения	Наименование и доза препарата	Наименование учреждения	Подпись врача

15. Серологические исследования на напряжённость иммунитета.
Дата проведения	Наименование инфекции	Результат титр	Наименование учреждения	Подпись врача

16. Необычные реакции и осложнения на прививку. Непереносимость лекарственных препаратов.
Дата проведения	Наименование препарата	Характер реакции	Наименование учреждения	Подпись врача