Приложение

к Письму

от 19.02.2004 г. No. 07-48/6369

                                                               Образец

┌──────────────────── Герб Республики Узбекистан ────────────────────┐

├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

├────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│1. Отправитель/Экспортер        │4. No. ____________________________│

│(наименование и почтовый        │                                   │

│адрес)                          │           СЕРТИФИКАТ              │

│                                │     О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА        │

│                                │           ФОРМА СТ-1              │

│                                │                                   │

├────────────────────────────────┤  Выдан в Республике Узбекистан    │

│2. Получатель/Импортер          │                                   │

│(наименование и почтовый        │Для предоставления в               │

│адрес)                          │                                   │

│                                │___________________________________│

│                                │     (наименование страны)         │

│                                │                                   │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и марш-  │5. Для служебных отметок           │

│рут следования                  │                                   │

│(насколько это известно)        │                                   │

│                                │                                   │

│                                │                                   │

├──────┬────────┬────────────────┴──────────┬───────┬────────────────┤

│6. No.│7. Коли-│    8. Описание товара     │9. Вес │10. Номер и дата│

│      │чество  │                           │брутто/│счета-фактуры   │

│      │мест и  │                           │нетто  │                │

│      │вид упа-│                           │(кг)   │                │

│      │ковки   │                           │       │                │

│      │        │                           │       │                │

│      │        │                           │       │                │

│      │        │                           │       │                │

│      │        │                           │       │                │

│      │        │                           │       │                │

├──────┴────────┴───────────────┬───────────┴───────┴────────────────┤

│11. Удостоверение              │12. Декларация заявителя            │

│                               │                                    │

│Настоящим удостоверяется, что  │Нижеподписавшийся заявляет, что     │

│декларация заявителя соответ-  │вышеприведенные сведения соответ-   │

│ствует действительности        │ствуют действительности, что все    │

│                               │товары полностью произведены или    │

│                               │подвергнуты достаточной переработ-  │

│                               │ке в                                │

│                               │                                    │

│                               │____________________________________│

│                               │      (наименование страны)         │

│                               │и что все они отвечают требовани-   │

│                               │ям происхождения, установленным в   │

│                               │отношении таких товаров.            │

│                               │                                    │

│ Подпись    дата     печать    │ Подпись     дата      печать       │

│                               │                                    │

├───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│                          O'ZBEKISTON                               │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘