Заявление страхователя в учреждение медико-социальной экспертизы о назначении освидетельствования застрахованного

__________________________________ (наименование учреждения медико-социальной экспертизы) адрес: ___________________________
от _______________________________ (наименование или Ф.И.О. страхователя) номер страхователя: _____________, адрес: __________________________, телефон: ________, факс: ________, адрес эл. почты: _________________

Заявление страхователя о назначении освидетельствования застрахованного
________________________________________________ является страхователем
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
следующего застрахованного лица: __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения, адрес застрахованного)

что подтверждается _________________________________________________.
В связи с наступлением "____"______________ ______ г. страхового случая
__________________________________________________________________________,
(существо страхового случая)
на основании  п. 1  ст. 13  Федерального закона  от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний", п. 72, п. 24 (и/или п. 25) Административного
регламента  по предоставлению  государственной услуги по проведению медико-
социальной экспертизы,  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития РФ  от
11.04.2011 N 295н,  просьба  назначить  освидетельствование застрахованного
для   установления   инвалидности   (и/или   определения   степени   утраты
профессиональной трудоспособности, и/или установления причины инвалидности)
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., дата рождения, адрес застрахованного)

На передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы застрахованное лицо согласно (или: не согласно).

Приложения:
1. Копия паспорта гражданина РФ (или паспорт иностранного гражданина, или иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, лица без гражданства в Российской Федерации - соответственно для иностранных граждан, лиц без гражданства).
2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина.
3. Направление на медико-социальную экспертизу, выданное организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, по форме N 088/у-06, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2007 N 77, или направление на медико-социальную экспертизу, выданное органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения, форма которого утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.12.2006 N 874, либо справка об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу, выданная организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения).
(При определении степени утраты профессиональной трудоспособности к указанным выше документам дополнительно представляются:
4. Акт о несчастном случае на производстве, форма которого утверждена Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 24.10.2002 N 73 (или: акт о случае профессионального заболевания, форма которого утверждена Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 N 967, либо заключение государственного инспектора по охране труда, других должностных лиц (органов), осуществляющих контроль и надзор за состоянием охраны труда и соблюдением законодательства о труде, о причинах повреждения здоровья, либо медицинское заключение о профессиональном заболевании, выданные в соответствии с порядком, действовавшим до вступления в силу Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", либо решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
5. Заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и условиях труда пострадавших, которые предшествовали несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию.)

"__"___________ ____ г.

Страхователь (или представитель)

_______________________
(подпись)