Заявление страхователя в учреждение медико-социальной экспертизы о досрочном проведении освидетельствования застрахованного

__________________________________
(наименование учреждения
медико-социальной экспертизы)
адрес: ___________________________

от _______________________________
(наименование или Ф.И.О.
страхователя)
номер страхователя: _____________,
адрес: __________________________,
телефон: ________, факс: ________,
адрес эл. почты: _________________

Заявление
о досрочном проведении освидетельствования застрахованного

________________________________________________ является страхователем
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
следующего застрахованного лица: __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения, адрес застрахованного)
что подтверждается _________________________________________________.
В связи с ____________________________________________________________,
(причина досрочного освидетельствования)
руководствуясь  п. 1 ст. 13  Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных  заболеваний",   п.  3,   п.  24   (п.  25   или   п.  72)
Административного  регламента  по предоставлению  государственной услуги по
проведению    медико-социальной    экспертизы,    утвержденного    Приказом
Минздравсоцразвития  РФ  от 11.04.2011  N 295н,  просьба  досрочно провести
медико-социальную экспертизу застрахованного лица ________________________.
На  передачу  и  обработку  персональных  данных  в учреждениях медико-
социальной экспертизы застрахованное лицо согласно (или: не согласно).

Приложения:
1. Копия паспорта гражданина РФ  (или  паспорт иностранного гражданина,
или иной документ,  установленный  федеральным  законом  или признаваемый в
соответствии  с международным  договором  Российской  Федерации  в качестве
документа,  удостоверяющего  личность  иностранного  гражданина,  лица  без
гражданства   в  Российской  Федерации  -  соответственно  для  иностранных
граждан, лиц без гражданства).
2. Документ, подтверждающий полномочия заявителя.
3. Документы   и  материалы,  подтверждающие  необходимость  досрочного
освидетельствования.
4. Копия приглашения на освидетельствование от "__"____________ ____ г.
N _____.

"__"___________ ____ г.

Страхователь (или представитель)

_______________________
(подпись)