Акт освидетельствования и приемки конструкций из монолитного железобетона (бетона). форма № ф-53

Утверждено Распоряжением Росавтодора от 23 мая 2002 г. N ИС-478-р

Форма Ф-53

АКТ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ И ПРИЕМКИ КОНСТРУКЦИЙ
ИЗ МОНОЛИТНОГО ЖЕЛЕЗОБЕТОНА (БЕТОНА)

гор. ______________                      "___"____________ 20__ г.

Комиссия в составе:
представителей ___________________________________________________
(наименование подрядной организации)

__________________________________________________________________
(должности, фамилии, инициалы)

представителя технического надзора заказчика _____________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

произвела приемку ________________________________________________
(наименование и месторасположение

__________________________________________________________________
конструкции из монолитного бетона или железобетона)

Комиссии предъявлены:
1. Рабочие чертежи N _________________________________________
разработанные ____________________________________________________
(наименование проектной организации)

с нанесением на них  всех  отклонений  от  проекта,  допущенных  в
процессе строительства и согласованных с проектной организацией.
2. Журнал работ N ____________________________________________
3. Журнал авторского надзора N _______________________________
4. Журналы ___________________________________________________
(N и наименование)

5. Акты приемки и проверки предшествующих работ ______________
__________________________________________________________________
(N и наименование актов)

6. Данные лабораторных анализов и испытаний.
7. Результаты инструментальной проверки положения  конструкции
в плане и по отметкам, а также ее основных геометрических размеров
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Комиссия, ознакомившись   с   предъявленными   документами   и
освидетельствовав ________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование конструкции)

установила:
1. Положение   в   плане  и  по  отметкам,  а  также  основные
геометрические размеры соответствуют/не  соответствуют  проекту  с
отклонениями    в    пределах,   допускаемых   действующими   СНиП
(схематический чертеж приведен в приложении N __________________ к
акту).
2. Предшествующие работы _____________________________________
(указать какие)

приняты с оформлением результатов приемки актами.
3. Качество материалов, примененных для конструкции, _________
__________________________________________________________________
(наименование материалов)

проверено и соответствует/не соответствует требованиям  проекта  и
действующим СНиП.
4. Средняя   прочность   бетона    __________________    серий
контрольных  образцов,  изготовленных  из  рабочей  бетонной смеси
конструкции, составляет:

------------------------------------------------------------------
¦   Наименование   ¦Возраст бетона¦Средняя прочность ¦ Проектная ¦
¦частей законченной¦образцов, дней¦бетона образцов на¦ прочность ¦
¦   конструкции    ¦              ¦сжатие, кг/кв. см ¦  бетона,  ¦
¦                  ¦              ¦                  ¦ кг/кв. см ¦
-------------------+--------------+------------------+------------

Морозостойкость бетона _______________________________________
Водонепроницаемость бетона ___________________________________
5. Соответствие  проекту и действующим СНиП технологии укладки
и режима выдерживания бетона _____________________________________
6. Результаты освидетельствования конструкций ________________
(указать

__________________________________________________________________
обнаруженные дефекты, состояние поверхностей бетона и т.п.)

На основании изложенного комиссия постановила:
1. Принять ___________________________________________________
(наименование конструкций)

и разрешить производство последующих работ _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать каких и условия их выполнения)

2. Качество выполненных работ ________________________________
__________________________________________________________________

Приложения:
1. Сводная ведомость N _____ результатов испытания контрольных
образцов.
2. Исполнительные схемы бетонирования.
3. Результаты  инструментальной проверки положения законченной
конструкции в плане и по отметкам, а также основных геометрических
размеров этой конструкции.
4. Данные нивелировки лотка трубы (до засыпки).

_______________________________
_______________________________
_______________________________
(подписи)

Примечание. Составление акта по указанной форме производится при промежуточной приемке законченных конструкций (объектов), возведенных из монолитного бетона и железобетона; сводов, арок, опор, подпорных стенок и т.п.



Источник - Распоряжение Росавтодора от 23.05.2002 № ИС-478-р