blanki-bjudzhet-Napravlenie_na_poluchenie_libo_izgotovlenie_tehnicheskih_sredstv_reabilitacii_protezov_protezno-orto
Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Направление
на получение либо изготовление технических средств
реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий
N ______ от "__" ______ 20__ г.
Гр. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана
___________________________________________________________________________
серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
(далее - Организация))
расположенной по адресу __________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана
______ от "__" ________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний
к обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями N __________ от "__" ___________ 20__ г.
Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию
после выполнения обязательств по государственному контракту (договору),
заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования
Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в
обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда
социального страхования Российской Федерации и направить гражданина,
предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда
социального страхования Российской Федерации для решения вопроса
обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями.
--------------------------------
<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта
(договора), заключенного исполнительным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации с Организацией.
--------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*>
выданному _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
М.П. исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном
(лицом, представляющим его интересы)
"__" ___________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
______________________________________
(подпись инвалида, ветерана (лица,
представляющего его интересы))
________________________________
(должность ответственного лица ______________________________________
Организации, принявшей (расшифровка подписи)
направление) ______________________________________
________________________________ (реквизиты документа, на основании
(подпись) ______________________________________
________________________________ которого лицо представляет интересы
(расшифровка подписи) ______________________________________
инвалида, ветерана)
М.П. Организации
--------------------------------
<*> Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда
социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе
с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом
(договором), заключенным исполнительным органом Фонда социального
страхования Российской Федерации с Организацией.