58165
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения
Форма
в Федеральную службу
по ветеринарному и
фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
Прошу внести исправления в действующую лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, выданной Россельхознадзором
Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3
|
Дата и номер лицензии
|
|
4
|
Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
5
|
Телефон
|
|
6
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8
|
Адрес электронной почты Заявителя (при наличии)
|
|
В лице
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании .
Сведения, указанные в действующей лицензии
|
Сведения, которые необходимо внести в лицензию
|
|
|
|
|
|
|
Прошу исправленную выписку из реестра лицензий направить в форме электронного документа по следующему адресу:
Прошу исправленную выписку из реестра лицензий направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
(при наличии)
|
(подпись)
|