58161
Приложение 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на трансграничное
перемещение отходов
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
Заявитель:
(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая
форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для
индивидуального предпринимателя)
Сведения о документе,
|
|
удостоверяющем личность
|
(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа)
|
Адрес:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства)
|
Прочая контактная
|
|
информация:
|
|
|
|
|
(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)
|
в лице
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
|
действующего на
|
|
основании
|
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
заявляет о необходимости исправления опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:
|
(наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание на конкретные ошибки)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
N по порядку
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Дополнительные сведения (копия/подлинник)
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
|
отметить нужное:
|
|
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
|
|
направить:
|
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
|
через Единый портал предоставления государственных услуг
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
|
|
|
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей
|
подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии)
|
расшифровка подписи
|