58162
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по производству и техническому
обслуживанию (за исключением случая,
если техническое обслуживание осуществляется
для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники,
утвержденному приказом Федеральной службы
от 02.11.2020 N 10109
Форма
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН / ОГРНИП
Адрес электронной почты
Прошу исправить в лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники "*"
N
|
|
от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. следующие опечатки и (или) ошибки
|
(указываются опечатки и (или) ошибки)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
(при наличии)
|
(подпись)
|
* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.