57879
Приложение N 3
к форме заявления о предоставлении
лицензии индивидуальному предпринимателю,
утвержденной приказом Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБОРУДОВАНИИ, НЕОБХОДИМОМ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ ВИДОВ РАБОТ, В СООТВЕТСТВИИ С ПЕРЕЧНЕМ, ПРЕДУСМОТРЕННЫМ ПОДПУНКТОМ "В" ПУНКТА 4 ПОЛОЖЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПРОИЗВОДСТВУ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ, УТВЕРЖДЕННОГО ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 МАРТА 2012 Г. N 171 (ДАЛЕЕ - ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ), ИМЕЮЩЕМСЯ У
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)
|
I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации
N п/п
|
N пункта Перечня оборудования
|
Наименование
|
Назначение
|
Тип, изготовитель
|
Заводской N (N копии)
|
Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование
N п/п
|
N пункта Перечня оборудования
|
Наименование
|
Тип, изготовитель
|
Заводской N
|
Краткие технические характеристики
|
Год выпуска
|
Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)
|
Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации
N п/п
|
N пункта Перечня оборудования
|
Наименование
|
Назначение
|
Тип, изготовитель
|
Заводской N (N копии)
|
Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство)
|
Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
|
М.П.
(при наличии печати)
|
|
|
|