Приложение 2 к форме заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю
(утв. приказом фстэк рф от 12.01.2023 N 4) сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у соискателя лицензии

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

N п/п

Адрес защищаемого помещения

Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение

Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)

1

2

3

4

N п/п

Наименование

Назначение

Тип, изготовитель

Заводской N (N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)

N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия

Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации) (кем утвержден и дата)

1

2

3

4

5

6

7

8

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)