56203
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 22.07.2015 N 85
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ О ПРИНЯТИИ МЕР ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ДОСТУПА К ИНФОРМАЦИИ, ОБРАБАТЫВАЕМОЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий
массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИНЯТИИ МЕР ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ДОСТУПА К ИНФОРМАЦИИ, ОБРАБАТЫВАЕМОЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
1. Субъект персональных данных (представитель субъекта персональных данных)
(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)
(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
3. Адрес регистрации по месту жительства субъекта персональных данных
|
|
|
|
|
|
|
|
(индекс) (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ)
|
(населенный пункт)
телефон (включая код города)
4. Сведения о судебном акте
(номер дела, наименование суда, дата принятия судебного акта)
5 *. Реквизиты исполнительного листа
(номер и дата исполнительного листа)
6. Сведения об информационных ресурсах, содержащих информацию, обрабатываемую нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных
(доменное имя, сетевой адрес, указатели страниц сайта в сети "Интернет", на котором размещена информация, обрабатываемая с нарушением законодательства Российской Федерации в области персональных данных)
Приложение:
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Ф.И.О. полностью)
|
* Заполняется при наличии.