Форма заявления родителей (законных представителей) для зачисления в десятый класс образовательного учреждения городского округа дубна московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Зачисление в образовательное учреждение"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) ДЛЯ ЗАЧИСЛЕНИЯ В ДЕСЯТЫЙ КЛАСС ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Директору __________________________________
(полное наименование ОУ по уставу)
____________________________________________
____________________________________________
М.И. Ивановой
родителя (законного представителя)
(ненужное зачеркнуть)
Фамилия ____________________________________
Имя ________________________________________
Отчество ___________________________________
(родителя законного представителя)
Паспорт: серия _________ номер _____________
Выдан ______________________________________
(кем и когда)
____________________________________________
Место регистрации (по паспорту):
г. __________________ ул. __________________
д. _________ корп. _________ кв. ___________
Телефон ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять моего сына (дочь) ___________________________________
родивш ___________________ "___" __________ _____ г., проживающ ________ по
адресу ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в _______ класс вверенной Вам школы на ____________________ форму обучения.
Противопоказания   по   состоянию   здоровья   для   обучения  в  школе
отсутствуют.
С  уставом,  лицензией  на  право ведения образовательной деятельности,
свидетельством  о государственной аккредитации, Правилами приема, Правилами
для  обучающихся,  режимом работы школы, образовательными программами школы
ознакомлен(а).
С системой обеспечения охраны жизни и здоровья согласен(а).
Прилагаются:  аттестат об окончании 9 класса, личное дело обучающегося,
медицинская карта.

_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ года



Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 26.12.2011 № 1007-ПГ