Приложение 4

к Инструкции по организации и проведению

санитарно-эпидемиологических экспертиз,

обследований, исследований, испытаний

и токсикологических,

гигиенических и иных видов оценок

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО

ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ВЫДАЧЕ САНИТАРНОГО ПАСПОРТА

НА ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО, СПЕЦИАЛЬНО ПРЕДНАЗНАЧЕННОЕ

ИЛИ ОБОРУДОВАННОЕ ДЛЯ ПЕРЕВОЗОК ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ

                        Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз

                                    "___" ______ 200_ г. под N ___

                                              подпись регистратора

                                                    Главному врачу

                  ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"

                   (филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)

                  ________________________________________________

                  от _____________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Заявитель ____________________________________________________

                  (наименование юридического лица, город, адрес,

                                        телефон)

_________________________________________________________________,

ИНН/КПП _________________________________________________________,

в лице ___________________________________________________________

                          (Ф.И.О. руководителя)

    Прошу Вас провести санитарно-эпидемиологическую  экспертизу  и

выдать  санитарный  паспорт  на  транспортное средство, специально

предназначенное для перевозок пищевых продуктов.

    Категория транспортного средства (АБСД), прицеп: _____________

Марка, модель: ___________________________________________________

Тип ТС ___________________________________________________________

Регистрационный знак _____________________________________________

Разрешенная максимальная масса ТС ________________________________

Осуществляет перевозку ___________________________________________

                                 (наименование продукции)

    Все  действия  от  имени  Заявителя, связанные  с  проведением

санитарно-эпидемиологической  экспертизы  и получением санитарного

паспорта, доверяю осуществлять ___________________________________

__________________________________________________________________

           (Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица)

________________________               _________   _______________

(должность руководителя)      М.П.     (подпись)       (Ф.И.О.)