52377
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации
|
|
Код формы по ОКУД
|
|
|
|
Код организации по ОКПО
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
Медицинская документация
|
Учетная форма N 025/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N
1. Дата заполнения медицинской карты: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
2. Фамилия, имя, отчество
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4. Дата рождения: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации
район
|
|
город
|
|
населенный пункт
|
|
улица
|
|
дом
|
|
квартира
|
|
тел.
|
|
6. Местность: городская - 1, сельская - 2.
7. Полис ОМС: серия
|
|
N
|
|
8. СНИЛС
|
|
9. Наименование страховой медицинской организации
10. Код категории льготы
|
|
11. Документ
|
|
: серия
|
|
N
|
|
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
Дата начала диспансерного наблюдения
|
Дата прекращения диспансерного наблюдения
|
Диагноз
|
Код по МКБ-10
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)
17. Место работы, должность
18. Изменение места работы
19. Изменение места регистрации
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Дата (число, месяц, год)
|
Заключительные (уточненные) диагнозы
|
Установленные впервые или повторно (+/-)
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Группа крови
|
|
22. Rh-фактор
|
|
23. Аллергические реакции
|
|
стр. 3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность)
Жалобы пациента
Анамнез заболевания, жизни
Объективные данные
Диагноз основного заболевания:
|
|
код по МКБ-10
|
|
Осложнения:
Сопутствующие заболевания
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
Группа здоровья Диспансерное наблюдение
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
|
Врач
|
стр. 4 ф. N 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
Дата
|
Жалобы
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
Врач
|
Дата
|
Жалобы
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
Врач
|
стр. 5 ф. N 025/у
Дата
|
Жалобы
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
Врач
|
Дата
|
Жалобы
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
Врач
|
стр. 6 ф. N 025/у
Дата
|
Жалобы
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
Врач
|
Дата
|
Жалобы
|
Данные наблюдения в динамике
|
|
|
|
Назначения (исследования, консультации)
|
Лекарственные препараты, физиотерапия
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка
|
Льготные рецепты
|
|
|
|
Врач
|
стр. 7 ф. N 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата
|
|
Временная нетрудоспособность с
|
|
(
|
|
дней).
|
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
Диагноз основного заболевания:
|
|
код по МКБ-10
|
|
Осложнения:
Сопутствующие заболевания
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
Рекомендации
Листок нетрудоспособности
Врач
стр. 8 ф. N 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата
|
|
Временная нетрудоспособность с
|
|
(
|
|
дней).
|
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
Диагноз основного заболевания:
|
|
код по МКБ-10
|
|
Осложнения:
Сопутствующие заболевания
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению
Листок нетрудоспособности
Зав. отделением Лечащий врач
стр. 9 ф. N 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
Диагноз основного заболевания:
|
|
код по МКБ-10
|
|
Осложнения:
Сопутствующие заболевания
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
Заключение врачебной комиссии:
Рекомендации
Председатель Члены комиссии
стр. 10 ф. N 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Жалобы и динамика состояния
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия
Диагноз основного заболевания:
|
|
код по МКБ-10
|
|
Осложнения:
Сопутствующие заболевания
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации
Врач
стр. 11 ф. N 025/у
30. Сведения о госпитализациях
Дата поступления и выписки
|
Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях
|
Заключительный клинический диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
Дата проведения
|
Название оперативного вмешательства
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
Дата проведения
|
Название рентгенологического исследования
|
Доза облучения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 12 ф. N 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
стр. 13 ф. N 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
стр. 14 ф. N 025/у
35. Эпикриз