Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 04.11.2024 по 10.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Форма 025-1_у талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

или поделиться

Форма 025-1_у талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях | изменен в феврале 2024 г.

Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории

149326

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)


Наименование медицинской организации


Код формы по ОКУД




Код организации по ОКПО


Адрес





Медицинская документация

Учетная форма N 025-1/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н


ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N                


1. Дата открытия талона: число


месяц


год


2. Код категории льготы


3. Действует до



4. Страховой полис ОМС: серия


N


5. СМО


6. СНИЛС



7. Фамилия


8. Имя


9. Отчество


10. Пол: муж - 1, жен - 2


11. Дата рождения: число


месяц


год


11.1. Документ, удостоверяющий личность


серия


N



12. Место регистрации: субъект Российской Федерации


район


город



населенный пункт


улица


дом


квартира


тел.



13. Местность: городская - 1, сельская - 2

14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник)



16. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 17. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 18. Инвалид с детства: да - 1, нет - 2



19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4

20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4, мобильная медицинская бригада - 5

21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 - T98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1; активное посещение - 1.2; диспансерное наблюдение - 1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6

22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2

23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2

24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2

25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано направление: на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, в дневной стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение 11, на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре - 13

26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных законодательством - 5


27. Даты посещений










(число, месяц, год):











оборотная сторона формы N 025-1/у


28. Диагноз предварительный


код по МКБ-10



29. Внешняя причина


код по МКБ-10



30. Врач: специальность


ФИО


код



Врач: специальность


ФИО


код



31. Медицинская услуга


код



Медицинская услуга


код





32. Диагноз предварительный


код по МКБ-10



33. Внешняя причина


код по МКБ-10



34. Сопутствующие заболевания:


код по МКБ-10





код по МКБ-10





код по МКБ-10



35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное хроническое (-) - 3

36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2, снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6

37. Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1; спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6


38. Операция:


код



39. Анестезия: общая - 1; местная - 2

40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4

41. Врач: специальность


ФИО


код



42. Манипуляции, исследования:


кол-во


код





кол-во


код


,

в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:


кол-во


код





кол-во


код



43. Врач: специальность


ФИО


код





44. Рецепты на лекарственные препараты

Дата

Рецепт

Лекарственный препарат

льгота (%)

Лек. форма

Доза

Кол-во

код МКБ-10

Код врача

серия

номер






















45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2.

46. Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи 2 (ФИО


); в связи с карантином - 3;


на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6

47. Дата выдачи: число


месяц

год



48. Даты продления:













49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число


месяц


год




50. Дата закрытия талона число


месяц


год




51. Врач (ФИО, подпись)





Ячейка бибилиотеки документов

4724 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыФорма «одобрение типа транспортного средства» (форма 4)Форма «одобрение типа транспортного средства» (форма 5)Форма 01-гр сведения о геологоразведочных работах
(приложение N 6 к приказу росстата от 09.08.2012 N (окуд 0609025) (в формате Эксель)
Форма 025_у медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (в формате Ворд 2023)Форма 025-1_у талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (в формате Ворд 2023)Форма 025-1_у талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (в формате Ворд 2023)Форма 030-13/у паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
(приложение N 7 к приказу минздрава рф от 15.12.2014 N 834н) (в формате Эксель)
Форма 0409616 (ежемесячная) сводный отчет о переводе средств в иностранной валюте за импортируемые товары (в формате Ворд 2023)Форма 0543011 Ведомость учета расчетов по таможенным и иным платежам от ВЭД (в формате Эксель)Форма 070/у справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (в формате Ворд 2023)Форма 070/у справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение
(приложение N 11 к приказу минздрава рф от 15.12.2014 N 834н) (в формате Ворд 2023)