Форма 025-1_у талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код организации по ОКПО

Адрес

Медицинская документация

1. Дата открытия талона: число

месяц

год

2. Код категории льготы

3. Действует до

4. Страховой полис ОМС: серия

N

5. СМО

6. СНИЛС

7. Фамилия

8. Имя

9. Отчество

10. Пол: муж - 1, жен - 2

11. Дата рождения: число

месяц

год

11.1. Документ, удостоверяющий личность

серия

N

12. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

13. Местность: городская - 1, сельская - 2

14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник)

16. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 17. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 18. Инвалид с детства: да - 1, нет - 2

19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4

20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4, мобильная медицинская бригада - 5

21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 - T98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1; активное посещение - 1.2; диспансерное наблюдение - 1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6

22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2

23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2

24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2

25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано направление: на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, в дневной стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение – 11, на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре - 13

26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных законодательством - 5

27. Даты посещений

(число, месяц, год):

28. Диагноз предварительный

код по МКБ-10

29. Внешняя причина

код по МКБ-10

30. Врач: специальность

ФИО

код

Врач: специальность

ФИО

код

31. Медицинская услуга

код

Медицинская услуга

код

32. Диагноз предварительный

код по МКБ-10

33. Внешняя причина

код по МКБ-10

34. Сопутствующие заболевания:

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное хроническое (-) - 3

36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2, снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6

37. Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1; спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6

38. Операция:

код

39. Анестезия: общая - 1; местная - 2

40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4

41. Врач: специальность

ФИО

код

42. Манипуляции, исследования:

кол-во

код

кол-во

код

,

в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:

кол-во

код

кол-во

код

43. Врач: специальность

ФИО

код

Дата

Рецепт

Лекарственный препарат

льгота (%)

Лек. форма

Доза

Кол-во

код МКБ-10

Код врача

серия

номер

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2.

46. Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи – 2 (ФИО

); в связи с карантином - 3;

на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6

47. Дата выдачи: число

месяц

год

48. Даты продления:

49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число

месяц

год

50. Дата закрытия талона число

месяц

год

51. Врач (ФИО, подпись)