Дана
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия)
|
|
и место работы пострадавшего)
|
|
о том, что он (она) проходил(а) лечение:
|
|
- в период с "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
по поводу
|
|
|
(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате
|
|
несчастного случая на производстве, и коды диагнозов по МКБ-10)
|
|
|
- в период с "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве.
|