Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве. Учетная форма № 316/у
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275
Медицинская документация
Наименование медицинской Учетная форма N 316/у
организации (штамп) Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. N 275
СПРАВКА
О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО
ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Дана _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
должность (профессия)
__________________________________________________________________
и место работы пострадавшего)
__________________________________________________________________
о том, что он (она) проходил(ла) лечение:
- в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу ________________________________________________________
(указать все виды повреждения здоровья, полученные
в результате
__________________________________________________________________
несчастного случая на производстве, и коды диагнозов
по МКБ-10)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем
на производстве.
Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;
рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность
III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).
Заведующий отделением ___________ ____________________________
(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач ___________ ____________________________
Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 № 275