Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве учетная форма

Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве. Учетная форма N 316/у

________________________________________________________________________________



Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 15 апреля 2005 г. N 275

                                         Медицинская документация

Наименование медицинской                   Учетная форма N 316/у

организации (штамп)                         Утверждена Приказом

                                      Минздравсоцразвития России

                                      от 15 апреля 2005 г. N 275

                           СПРАВКА

           О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО

             ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

  Дана _________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая

                           должность (профессия)

__________________________________________________________________

                 и место работы пострадавшего)

__________________________________________________________________

о том, что он (она) проходил(ла) лечение:

  - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

по поводу ________________________________________________________

          (указать все виды повреждения здоровья, полученные

                           в результате

__________________________________________________________________

     несчастного случая на производстве, и коды диагнозов

                          по МКБ-10)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным  случаем

на производстве.

  Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;

рекомендован перевод на другую работу;  установлена   инвалидность
, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).

Заведующий отделением   ___________   ____________________________

(или главный врач)     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

  Лечащий врач        ___________   ____________________________

      Дата             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

М.П.