Справка для получения путевки (утверждено приказом минздрава россии от 22 ноября 2004 года N 256)

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

Форма N 070/у-04

(адрес)

ОГРН

1. Выдана

фамилия

имя

отчество

Заполняется полностью

2. Пол

2.1. Мужской

2.2. Женский

3. Дата рождения

.

.

(отметить нужное символом "")

число

месяц

год

4. Адрес

(адрес постоянного места проживания, телефон)

5.  Идентификационный номер в системе ОМС

Заполняется только для граждан - получателей социальных услуг

6.  Регион проживания

7. Ближайший регион

(код см.  на обороте)

(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

8. Климат в месте проживания

9. Климатические факторы в месте проживания

(код см. на обороте)

(код см. на обороте)

10.

Код льготы

13. Сопровождение*

(отметить символом "" при необходимости сопровождения)

11.  Документ, удостоверяющий право на

получение набора

социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

.

.

2

0

12.

СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

14. N истории болезни или амбулаторной карты

15. Диагноз:

Коды МКБ-10

15. 1. Заболевание, для лечения которого

.

направляется в санаторий

15.2. Основное заболевание или

.

заболевание, являющееся

причиной инвалидности

15.3. Сопутствующие заболевания

.

.

.

.

.

.

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний,

влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

Общие противопоказания, исключающие направление

на санаторно-курортное лечение, отсутствуют

16.

Лечащий врач

(подпись)

17. Рекомендуемое лечение

17.1. Санаторно-курортное

17.2.

Амбулаторно-курортное

(отметить "" рекомендуемый вид лечения)

18.

Предпочтительное место лечения

Местный санаторий

(отметить "",  если предпочтительно лечение в местном санатории)

или

курорт(ы):

(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

(необязательно для заполнения)

19. Рекомендуемые сезоны лечения:

Зима

Весна

Лето

Осень

(необязательно для заполнения)

(отметить символом ""  те сезоны, в которые рекомендовано лечение)

20. Лечащий врач

21.

Заведующий отделением

(подпись)

или председатель ВК

(подпись)

МП

Код

Перечень климатов в месте проживания

Код

Перечень климатических факторов в месте

проживания

1

Влажный субтропический

1

Горный

2

Континентальный умеренных широт

2

Климат полупустынь

3

Морской

3

Климат пустынь

4

Муссонный умеренных широт

4

Лесной

5

Переходный морской континентальный

5

Лесостепной

6

Резко континентальный умеренный

6

Морской

7

Средиземноморский

7

Предгорный

8

Субарктический

8

Приморский

9

Сухой субтропический

9

Степной

Код

Субъект РФ

Код

Субъект РФ

Код

Субъект РФ

01

Республика Адыгея

31

Белгородская область

61

Ростовская область

02

Республика Башкортостан

32

Брянская область

62

Рязанская область

03

Республика Бурятия

33

Владимирская область

63

Самарская область

04

Республика Алтай

34

Волгоградская область

64

Саратовская область

05

Республика Дагестан

35

Вологодская область

65

Сахалинская область

06

Республика Ингушетия

36

Воронежская область

66

Свердловская область

07

Кабардино-Балкарская Республика

37

Ивановская область

67

Смоленская область

08

Республика Калмыкия

38

Иркутская область

68

Тамбовская область

09

Республика Карачаево-Черкесия

39

Калининградская область

69

Тверская область

10

Республика Карелия

40

Калужская область

70

Томская область

11

Республика Коми

41

Камчатская область

71

Тульская область

12

Республика Марий Эл

42

Кемеровская область

72

Тюменская область

13

Республика Мордовия

43

Кировская область

73

Ульяновская область

14

Республика Саха (Якутия)

44

Костромская область

74

Челябинская область

15

Республика Северная Осетия - Алания

45

Курганская область

75

Читинская область

16

Республика Татарстан

46

Курская область

76

Ярославская область

17

Республика Тыва

47

Ленинградская область

77

г.Москва

18

Удмуртская Республика

48

Липецкая область

78

г.Санкт-Петербург

19

Республика Хакасия

49

Магаданская область

79

Еврейская автономная (авт.) область

20

Чеченская Республика

50

Московская область

80

Агинский Бурятский авт.округ

21

Чувашская Республика

51

Мурманская область

81

Коми-Пермяцкий авт.округ

22

Алтайский край

52

Нижегородская область

82

Корякский авт.округ

23

Краснодарский край

53

Новгородская область

83

Ненецкий авт.округ

24

Красноярский край

54

Новосибирская область

84

Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт.округ

25

Приморский край

55

Омская область

85

Усть-Ордынский Бурятский авт.округ

26

Ставропольский край

56

Оренбургская область

86

Ханты-Мансийский авт.округ

27

Хабаровский край

57

Орловская область

87

Чукотский авт.округ

28

Амурская область

58

Пензенская область

88

Эвенкийский авт.округ

29

Архангельская область

59

Пермская область

89

Ямало-Ненецкий авт.округ

30

Астраханская область

60

Псковская область

Код

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Код

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

01

Инвалиды войны

экипажей судов транспортного флота,

02

Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)

интернированных в начале ВОВ в портах других государств

03

Ветераны боевых действий

04

Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период

07

Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

05

Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

08

Инвалиды

06

Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены

09

Дети-инвалиды