spravka-dlya-polucheniya-putevki
Изменения, внесенные в данную форму Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256,
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
от 24.12.2007 N 794, от 23.07.2010 N 545н)
Медицинская документация
Форма N 070/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Справка для получения путевки <*>
от "__" ________ 20 года N ____
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не
дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное
лечение
1. Выдана __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 2.1. Мужской │ │ 2.2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес _______________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За- ┌─┐ ┌─┐
пол- 6. Регион проживания │ │ 7. Ближайший регион │ │
няет- └─┘ └─┘
ся (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае
толь- проживания вблизи границы субъектов)
ко
для ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
граж- 8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы │ │ │
дан └─┴─┘ в месте проживания └─┴─┘
полу- (код см. (код см.
чате- на обороте) на обороте)
лей
соци- ┌─┬─┬─┐
аль- 10. Код льготы │ │ │ │
ных └─┴─┴─┘
ус- ┌─┐
луг. 13. Сопровождение <**> │ │
└─┘
(отметить символом "V"
при необходимости сопровождения)
11. Документ, удостоверяющий
право на получение набора
социальных услуг
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
12. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Страховой номер индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________
15. Диагноз Коды МКБ-10
15.1. Заболевание, для лечения ┌─┬─┬─┬─┬─┐
которого направляется │ │ │ │.│ │
в санаторий └─┴─┴─┴─┴─┘
15.1.1. Связано с заболеваниями или ┌─┐
последствиями травм │ │
спинного и головного мозга └─┘
(отметить символом "V", если гражданин является больным
с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)
15.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
15.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения
заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения
профильного лечения
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┐
│Общие противопоказания, исключающие│ 16. Лечащий врач │_______________ (подпись)│
│направление на санаторно-курортное│ │ │
│лечение, отсутствуют │ │ │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┘
17. Рекомендуемое лечение
┌─┐ ┌─┐
17.1. Санаторно-курортное │ │ 17.2. Амбулаторно-курортное │ │
└─┘ └─┘
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│18. Предпочтительное место лечения ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ │
│ Местный санаторий ________________________________________│
│ (отметить "V", если предпочтительно │
│ лечение в местном санатории) │
│ или │
│ ________________________________________│
│ курорт(ы): (указать один или несколько курортов, │
│ на которых предпочтительно лечение) │
│ │
│ (необязательно для заполнения) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
19. Рекомендуемые сезоны лечения: _________________________________________
(необязательно для заполнения) (отметить символом "V" те сезоны,
в которые рекомендовано лечение)
20. Лечащий врач _________ 21. Заведующий отделением _________ МП
(подпись) или председатель ВК (подпись)
--------------------------------
<*> Действительна в течении 6 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам
I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом
положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ
"О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и
признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных
актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых
взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
Код
|
Перечень
климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень
климатических факторов
в месте проживания
|
1
|
Влажный субтропический
|
1
|
Горный
|
2
|
Континентальный умеренных
широт
|
2
|
Климат полупустынь
|
3
|
Морской
|
3
|
Климат пустынь
|
4
|
Муссонный умеренных широт
|
4
|
Лесной
|
5
|
Переходный морской-
континентальный
|
5
|
Лесостепной
|
6
|
Резко континентальный
умеренный
|
6
|
Морской
|
7
|
Средиземноморский
|
7
|
Предгорный
|
8
|
Субарктический
|
8
|
Приморский
|
9
|
Сухой субтропический
|
9
|
Степной
|
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
Код
|
Субъект РФ
|
01
|
Республика Адыгея
|
02
|
Республика Башкортостан
|
03
|
Республика Бурятия
|
04
|
Республика Алтай
|
05
|
Республика Дагестан
|
06
|
Республика Ингушетия
|
07
|
Кабардино-Балкарская Республика
|
08
|
Республика Калмыкия
|
09
|
Республика Карачаево-Черкессия
|
10
|
Республика Карелия
|
11
|
Республика Коми
|
12
|
Республика Марий Эл
|
13
|
Республика Мордовия
|
14
|
Республика Саха (Якутия)
|
15
|
Республика Северная Осетия - Алания
|
16
|
Республика Татарстан
|
17
|
Республика Тыва
|
18
|
Удмуртская Республика
|
19
|
Республика Хакасия
|
20
|
Чеченская Республика
|
21
|
Чувашская Республика
|
22
|
Алтайский край
|
23
|
Краснодарский край
|
24
|
Красноярский край
|
25
|
Приморский край
|
26
|
Ставропольский край
|
27
|
Хабаровский край
|
28
|
Амурская область
|
29
|
Архангельская область
|
30
|
Астраханская область
|
31
|
Белгородская область
|
32
|
Брянская область
|
33
|
Владимирская область
|
34
|
Волгоградская область
|
35
|
Вологодская область
|
36
|
Воронежская область
|
37
|
Ивановская область
|
38
|
Иркутская область
|
39
|
Калининградская область
|
40
|
Калужская область
|
41
|
Камчатский край
|
42
|
Кемеровская область
|
43
|
Кировская область
|
44
|
Костромская область
|
45
|
Курганская область
|
46
|
Курская область
|
47
|
Ленинградская область
|
48
|
Липецкая область
|
49
|
Магаданская область
|
50
|
Московская область
|
51
|
Мурманская область
|
52
|
Нижегородская область
|
53
|
Новгородская область
|
54
|
Новосибирская область
|
55
|
Омская область
|
56
|
Оренбургская область
|
57
|
Орловская область
|
58
|
Пензенская область
|
59
|
Пермский край
|
60
|
Псковская область
|
61
|
Ростовская область
|
62
|
Рязанская область
|
63
|
Самарская область
|
64
|
Саратовская область
|
65
|
Сахалинская область
|
66
|
Свердловская область
|
67
|
Смоленская область
|
68
|
Тамбовская область
|
69
|
Тверская область
|
70
|
Томская область
|
71
|
Тульская область
|
72
|
Тюменская область
|
73
|
Ульяновская область
|
74
|
Челябинская область
|
75
|
Забайкальский край
|
76
|
Ярославская область
|
77
|
г. Москва
|
78
|
г. Санкт-Петербург
|
79
|
Еврейская автономная (авт.) область
|
80
|
Агинский Бурятский авт. округ
|
81
|
Коми-Пермяцкий авт. округ
|
82
|
Корякский авт. округ
|
83
|
Ненецкий авт. округ
|
84
|
Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ
|
85
|
Усть-Ордынский Бурятский авт. округ
|
86
|
Ханты-Мансийский авт. округ
|
87
|
Чукотский авт. округ
|
88
|
Эвенкийский авт. округ
|
89
|
Ямало-Ненецкий авт. округ
|
|
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение
набора социальных услуг
|
01
|
Инвалиды войны
|
02
|
Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)
|
03
|
Ветераны боевых действий
|
04
|
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских
частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших
в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по
3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие,
награжденные орденами или медалями СССР за службу в
указанный период
|
05
|
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
|
06
|
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО,
на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских
баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых
границ действующих фронтов, операционных зон действующих
фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных
дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота,
интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
07
|
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников
ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ
лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и
аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших
работников госпиталей и больниц города Ленинграда
|
08
|
Инвалиды
|
09
|
Дети-инвалиды
|