blanki-zdravoohranenie-Spravka_dlya_polucheniya_putevki_Forma_N_070U-04
Справка для получения путевки. Форма N 070/У-04
________________________________________________________________________________
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256,
Медицинская документация
Форма N 070/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Справка для получения путевки <*>
от "__" ________ 20 года N ____
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не
дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное
лечение
1. Выдана __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
--- --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Пол 2.1. Мужской ¦ ¦ 2.2. Женский ¦ ¦ 3. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес _______________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
5. Идентификационный номер в системе ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
За- --- ---
пол- 6. Регион проживания ¦ ¦ 7. Ближайший регион ¦ ¦
няет- --- ---
ся (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае
толь- проживания вблизи границы субъектов)
ко
для --T-¬ --T-¬
граж- 8. Климат в месте проживания ¦ ¦ ¦ 9. Климатические факторы ¦ ¦ ¦
дан L-+-- в месте проживания L-+--
полу- (код см. (код см.
чате- на обороте) на обороте)
лей
соци- --T-T-¬
аль- 10. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
ных L-+-+--
ус- ---
луг. 13. Сопровождение <**> ¦ ¦
---
(отметить символом "V"
при необходимости сопровождения)
11. Документ, удостоверяющий
право на получение набора
социальных услуг
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
12. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Страховой номер индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________
15. Диагноз Коды МКБ-10
15.1. Заболевание, для лечения --T-T-T-T-¬
которого направляется ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
в санаторий L-+-+-+-+--
15.1.1. Связано с заболеваниями или ---
последствиями травм ¦ ¦
спинного и головного мозга ---
(отметить символом "V", если гражданин является больным
с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)
15.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
15.3. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения
заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения
профильного лечения
___________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------
¦Общие противопоказания, исключающие¦ 16. Лечащий врач ¦_______________ (подпись)¦
¦направление на санаторно-курортное¦ ¦ ¦
¦лечение, отсутствуют ¦ ¦ ¦
-------------------------------------+--------------------+--------------------------
17. Рекомендуемое лечение
--- ---
17.1. Санаторно-курортное ¦ ¦ 17.2. Амбулаторно-курортное ¦ ¦
--- ---
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)
----------------------------------------------------------------------------
¦18. Предпочтительное место лечения --- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦
¦ Местный санаторий ________________________________________¦
¦ (отметить "V", если предпочтительно ¦
¦ лечение в местном санатории) ¦
¦ или ¦
¦ ________________________________________¦
¦ курорт(ы): (указать один или несколько курортов, ¦
¦ на которых предпочтительно лечение) ¦
¦ ¦
¦ (необязательно для заполнения) ¦
----------------------------------------------------------------------------
--- --- --- ---
Зима ¦ ¦ Весна ¦ ¦ Лето ¦ ¦ Осень ¦ ¦
--- --- --- ---
19. Рекомендуемые сезоны лечения: _________________________________________
(необязательно для заполнения) (отметить символом "V" те сезоны,
в которые рекомендовано лечение)
20. Лечащий врач _________ 21. Заведующий отделением _________ МП
(подпись) или председатель ВК (подпись)
--------------------------------
<*> Действительна в течении 6 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам
группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом
положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ
"О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и
признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных
актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых
взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
-----------------------------------T-----------------------------
¦Код¦ Перечень ¦Код¦ Перечень ¦
¦ ¦климатов в месте проживания¦ ¦ климатических факторов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в месте проживания ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 1 ¦Влажный субтропический ¦ 1 ¦Горный ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 2 ¦Континентальный умеренных¦ 2 ¦Климат полупустынь ¦
¦ ¦широт ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 3 ¦Морской ¦ 3 ¦Климат пустынь ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 4 ¦Муссонный умеренных широт ¦ 4 ¦Лесной ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 5 ¦Переходный морской-¦ 5 ¦Лесостепной ¦
¦ ¦континентальный ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 6 ¦Резко континентальный¦ 6 ¦Морской ¦
¦ ¦умеренный ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 7 ¦Средиземноморский ¦ 7 ¦Предгорный ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 8 ¦Субарктический ¦ 8 ¦Приморский ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 9 ¦Сухой субтропический ¦ 9 ¦Степной ¦
---+---------------------------+---+-----------------------------
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
-----------------------------------------------------------------
¦Код¦ Субъект РФ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦01 ¦Республика Адыгея ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦02 ¦Республика Башкортостан ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦03 ¦Республика Бурятия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦04 ¦Республика Алтай ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦05 ¦Республика Дагестан ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦06 ¦Республика Ингушетия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦07 ¦Кабардино-Балкарская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦08 ¦Республика Калмыкия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦09 ¦Республика Карачаево-Черкессия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦10 ¦Республика Карелия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦11 ¦Республика Коми ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦12 ¦Республика Марий Эл ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦13 ¦Республика Мордовия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦14 ¦Республика Саха (Якутия) ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦15 ¦Республика Северная Осетия - Алания ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦16 ¦Республика Татарстан ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦17 ¦Республика Тыва ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦18 ¦Удмуртская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦19 ¦Республика Хакасия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦20 ¦Чеченская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦21 ¦Чувашская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦22 ¦Алтайский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦23 ¦Краснодарский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦24 ¦Красноярский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦25 ¦Приморский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦26 ¦Ставропольский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦27 ¦Хабаровский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦28 ¦Амурская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦29 ¦Архангельская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦30 ¦Астраханская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦31 ¦Белгородская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦32 ¦Брянская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦33 ¦Владимирская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦34 ¦Волгоградская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦35 ¦Вологодская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦36 ¦Воронежская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦37 ¦Ивановская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦38 ¦Иркутская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦39 ¦Калининградская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦40 ¦Калужская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦41 ¦Камчатский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦42 ¦Кемеровская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦43 ¦Кировская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦44 ¦Костромская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦45 ¦Курганская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦46 ¦Курская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦47 ¦Ленинградская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦48 ¦Липецкая область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦49 ¦Магаданская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦50 ¦Московская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦51 ¦Мурманская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦52 ¦Нижегородская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦53 ¦Новгородская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦54 ¦Новосибирская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦55 ¦Омская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦56 ¦Оренбургская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦57 ¦Орловская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦58 ¦Пензенская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦59 ¦Пермский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦60 ¦Псковская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦61 ¦Ростовская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦62 ¦Рязанская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦63 ¦Самарская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦64 ¦Саратовская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦65 ¦Сахалинская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦66 ¦Свердловская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦67 ¦Смоленская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦68 ¦Тамбовская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦69 ¦Тверская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦70 ¦Томская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦71 ¦Тульская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦72 ¦Тюменская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦73 ¦Ульяновская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦74 ¦Челябинская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦75 ¦Забайкальский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦76 ¦Ярославская область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦77 ¦г. Москва ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦78 ¦г. Санкт-Петербург ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦79 ¦Еврейская автономная (авт.) область ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦80 ¦Агинский Бурятский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦81 ¦Коми-Пермяцкий авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦82 ¦Корякский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦83 ¦Ненецкий авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦84 ¦Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦85 ¦Усть-Ордынский Бурятский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦86 ¦Ханты-Мансийский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦87 ¦Чукотский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦88 ¦Эвенкийский авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦89 ¦Ямало-Ненецкий авт. округ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---+-------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
¦Код¦ Перечень категорий граждан, имеющих право на получение ¦
¦ ¦ набора социальных услуг ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦01 ¦Инвалиды войны ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦02 ¦Участники Великой Отечественной войны (ВОВ) ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦03 ¦Ветераны боевых действий ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦04 ¦Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских¦
¦ ¦частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших¦
¦ ¦в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по¦
¦ ¦3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие,¦
¦ ¦награжденные орденами или медалями СССР за службу в¦
¦ ¦указанный период ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦05 ¦Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦06 ¦Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО,¦
¦ ¦на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских¦
¦ ¦баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых¦
¦ ¦границ действующих фронтов, операционных зон действующих¦
¦ ¦фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных¦
¦ ¦дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота,¦
¦ ¦интернированных в начале ВОВ в портах других государств ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦07 ¦Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников¦
¦ ¦ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ¦
¦ ¦лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и¦
¦ ¦аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших¦
¦ ¦работников госпиталей и больниц города Ленинграда ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦08 ¦Инвалиды ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦09 ¦Дети-инвалиды ¦
---+-------------------------------------------------------------