Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, и пени за его просрочку

В _____________________ районный суд  1

Истец: _________________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Представитель истца: ___________________
(Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Ответчик: ______________________________
(наименование регионального отделения
Фонда социального страхования РФ)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Сумма иска: _________________ рублей  2

Исковое заявление о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, и пени за его просрочку  3
"___"__________ ____ г. между __________________ (далее - страхователь)
(наименование страхователя)
и __________________________ (далее - застрахованный) был заключен трудовой
(Ф.И.О. застрахованного лица)
договор  N  ____  от  "___"__________ ____ г. (далее - трудовой договор), в
соответствии  с  которым застрахованный был принят на работу к страхователю
на  должность  ___________________  и  подлежал  обязательному  социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.
"___"__________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве (или: профессионального заболевания, полученного в период работы у страхователя) наступил страховой случай, повлекший смерть застрахованного, что подтверждается ______________________________.
Среднемесячный заработок застрахованный до момента наступления страхового случая составлял _____ (____________) рублей, что подтверждается ______________________________.
Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является истец, что подтверждается ______________________________.
Ко   дню   смерти   застрахованного   истец   находился   на  иждивении
застрахованного  (или:  имел  право  на  получение  содержания  в  связи  с
__________________________________________________________________________,
(указать основание для назначения страховых выплат -
нетрудоспособность, уход и др.)
что подтверждается _______________________________________.
"___"__________ ____ г. истец обратился к ответчику с требованием о назначении страховых выплат. С "___"__________ ____ г. истцу назначена ежемесячная страховая выплата в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается ______________________________.
Вместе с тем по состоянию на "___"__________ ____ г. страховое возмещение не выплачено, что подтверждается ______________________________. Просрочка составила ________ дней.
В соответствии с п. 8 ст. 15 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" при задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.
В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В соответствии с абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" суд вправе возложить обязанность по выплате пени в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы за каждый день просрочки на страховщика.
С учетом просрочки страховых выплат размер пени составляет _____ (___________) рублей.
Заявление истца от "___"________ ____ г. N ___ о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), и пени за его просрочку ответчик добровольно не удовлетворил по мотивам ________________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается ______________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 8 ст. 15, п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

взыскать с ответчика страховое возмещение в размере _____ (___________) рублей;
взыскать с ответчика пени за невыплаченные в срок суммы в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N ____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Копия свидетельства о смерти от "___"________ ____ г. N ____.
4. Справка о средней заработной плате (доходах).
5. Документы, подтверждающие невыплату страхового возмещения.
6. Расчет суммы исковых требований.
7. Заявление истца от "___"________ ____ г. N ____.
8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требований истца.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.