zayavlenie-o-registratsii-v-territorialnykh-organakh-pensionnogo-fonda
Приложение 5
к Порядку
регистрации в территориальных
органах Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователей,
уплачивающих страховые взносы
в Пенсионный фонд Российской Федерации
в виде фиксированных платежей
┌─┬─┐
Код категории страхователя │ │ │
└─┴─┘
┌──────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐│
│Рег. N │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
В ______________________________________________ │ │ │ │ - │ │ │ │
(наименование территориального органа ПФР └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
и его код)
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о регистрации в территориальных органах ПФР
страхователя, добровольно вступившего в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
обязательного пенсионного │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │
страхования └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
Прошу зарегистрировать ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество;
число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
__________________________________________________________________
удостоверяющем личность)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (при его наличии) ИМНС │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Гражданство ______________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс)
__________________________________________________________________
(республика (край, область, округ),
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
проспект (улица, переулок))
____________________________ дом ______ корпус ___ квартира ______
Адрес прежнего места жительства __________________________________
__________________________________________________________________
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию
(для иностранца) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для
иностранца) ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года
(указывается лицами, находящимися за пределами территории
Российской Федерации) ____________________________________________
номера телефонов: ____________ и _____________
(домашний) (служебный)
II. Прошу поставить на учет в качестве
страхователя в связи с добровольным вступлением
в правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию как <**>:
- гражданин Российской Федерации, работающий
за пределами территории Российской Федерации, ┌─┐
осуществляющий уплату фиксированных платежей │ │
за себя ............................................. └─┘
- гражданин Российской Федерации, осуществляющий
предпринимательскую или иную деятельность за ┌─┐
пределами Российской Федерации, уплачивающий │ │
фиксированные платежи за себя ....................... └─┘
- физическое лицо, уплачивающее фиксированные
платежи за другое физическое лицо, за которое
не осуществляется уплата страховых взносов ┌─┐
страхователем в соответствии с Федеральным │ │
законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ .............. └─┘
- индивидуальный предприниматель, осуществляющий ┌─┐
уплату фиксированных платежей в размере, │ │
превышающем минимальный ............................. └─┘
- частный нотариус, осуществляющий уплату ┌─┐
фиксированных платежей в размере, │ │
превышающем минимальный ............................. └─┘
- частный детектив, осуществляющий уплату ┌─┐
фиксированных платежей в размере, │ │
превышающем минимальный ............................. └─┘
┌─┐
- адвокат, осуществляющий уплату фиксированных │ │
платежей в размере, превышающем минимальный ......... └─┘
- глава крестьянского (фермерского) хозяйства, ┌─┐
осуществляющий уплату фиксированных платежей в │ │
размере, превышающем минимальный .................... └─┘
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа <**>:
┌─┐
│ │ Свидетельство о государственной регистрации
└─┘ предпринимателя, осуществляющего свою деятельность без
образования юридического лица
┌─┐
│ │ документ о государственной регистрации крестьянского
└─┘ (фермерского) хозяйства, осуществленной после введения в
действие Гражданского кодекса (1 часть)
┌─┐
│ │ лицензия на осуществление определенной деятельности
└─┘
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий факт работы за пределами
└─┘ территории Российской Федерации, либо документ,
подтверждающий факт приглашения на работу
┌─┐
│ │ иной
└─┘
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или
иного документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего
государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или
иной документ, ___________________________________________________
регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год или
"бессрочно")
дата выдачи документа ____________________________________________
(число, месяц, год)
дата заключения трудового договора (контракта) на работу за
пределами территории Российской Федерации ________________________
(число, месяц, год)
дата окончания действия трудового договора (контракта) на работу
за пределами территории Российской Федерации _____________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
┌───┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ N │Наименование вида деятельности│ Адрес места осуществления │
│п/п│ │ деятельности │
│ │ (из правоустанавливающего документа) │
├───┼──────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
└───┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется
уплата страховых взносов
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс,
__________________________________________________________________
республика (край, область, округ), район, город, населенный
__________________________________________________________________
пункт (село, поселок и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.),
__________________________________________________________________
номер дома, номер квартиры)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид документа)
Серия _________ Номер _____ Дата выдачи "__" _____________ ____ г.
Кем выдан ________________________________________________________
Страховой номер ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
индивидуального лицевого счета │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
VI. Сведения об уплате страховых взносов
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование
уплачиваются страхователем в виде фиксированного платежа.
Размер фиксированного платежа ___________ рублей в месяц, в том
числе на финансирование страховой части __________ рублей в месяц
и накопительной части ________ рублей.
Подпись заявителя ____________ Дата _____________________
(число, месяц, год)
VII. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__" ____
____ г. N _________
выдано ___________________________________________________________
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
__________________________________________________________________
Дата выдачи Извещения ____________________________________________
_____________________ __________________________________ _________
(число, месяц, год) (Ф.И.О. уполномоченного лица (подпись)
территориального органа ПФР)
Дата регистрации в ПФР ________________ __________________________
(число, месяц, (подпись уполномоченного
год) лица территориального
органа ПФР)
--------------------------------
<*> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<**> Нужный пункт отметить знаком "V".