zayavlenie-o-registratsii-v-territorialnom-organe-pensionnogo-fonda
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 26.06.2009.
┌─┬─┬─┬─┐
Код категории страхователя │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Территориальный орган ПФР по Управлению ПФР
(государственное учреждение) в г. Рязани ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
В ------------------------------------------------------- - │0│7│2│ │0│2│7│
(наименование территориального органа ПФР) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователя, производящего выплаты
физическим лицам
I. Сведения о заявителе
Смирнов Николай Иванович
Прошу зарегистрировать ----------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество; число, месяц,
21 июня 1965 г., г. Рязань
---------------------------------------------------------------------------
год и место рождения указываются в точном соответствии с записью
___________________________________________________________________________
в документе, удостоверяющем личность)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │3│0│6│6│2│3│4│0│3│0│0│0│0│5│3│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН │6│2│3│4│0│5│2│1│3│5│6│1│ (при наличии) ИМНС │6│2│3│4│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Россия
Гражданство ---------------------------------------------------------------
(название государства, лицо без гражданства)
390000
Адрес местожительства в Российской Федерации ------------------------------
(почтовый индекс)
Рязань г.
---------------------------------------------------------------------------
(республика (край, область, округ),
___________________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
Есенина ул.
---------------------------------------------------------------------------
проспект (улица, переулок))
12 5
-------------------------- дом ________________ корпус ----------- квартира
22 22 22 55 55 55
номера телефонов: -------------- и --------------
(домашний) (служебный)
II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в связи с <**>:
┌─┐
1. │V│ осуществлением деятельности как:
└─┘
┌─┐
- физическое лицо, осуществляющее прием на работу наемных │ │
работников ________________________________________________________ └─┘
┌─┐
- индивидуальный предприниматель, осуществляющий прием на │V│
работу наемных работников _________________________________________ └─┘
┌─┐
- глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий │ │
прием на работу наемных работников ________________________________ └─┘
┌─┐
- крестьянское (фермерское) хозяйство, использующее труд │ │
наемных работников ________________________________________________ └─┘
┌─┐
- родовая, семейная община, использующая труд наемных │ │
работников ________________________________________________________ └─┘
┌─┐
2. │ │ изменением местожительства
└─┘
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа <**>:
┌─┐
│V│ Свидетельство о государственной регистрации индивидуального
└─┘ предпринимателя, осуществляющего свою деятельность без образования
юридического лица
┌─┐
│ │ документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского)
└─┘ хозяйства, осуществленной после введения в действие Гражданского
кодекса Российской Федерации (1 часть) ____________________________________
┌─┐
│ │ лицензия на право занятия частной практикой ___________________________
└─┘
┌─┐
│ │ иной __________________________________________________________________
└─┘
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного
документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную
Межрайонная
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ -------------
инспекция Федеральной налоговой службы N 2 по Рязанской области
---------------------------------------------------------------------------
306623002600028 25 марта 2008 г.
регистрационный номер --------------- дата регистрации --------------------
(число, месяц, год)
"бессрочно"
дата окончания срока действия документа -----------------------------------
(число, месяц, год или "бессрочно")
25 марта 2008 г.
дата выдачи документа ------------------------------
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
┌──┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ │Наименование вида деятельности │Адрес места осуществления деятельности│
│ │ │
│ │ (из правоустанавливающего документа) │
├──┼───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│1 │Оптовая торговля │390015, г. Рязань, ул. Ленина, д. 11, │
│ │ │к. 3, стр. 4 │
├──┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3 │Розничная торговля │390015, г. Рязань, ул. Ленина, д. 11, │
│ │ │к. 3, стр. 4 │
└──┴───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
10.05.2009
Дата получения зарплаты ---------------------------------------------------
Смирнов 20.05.2009
Подпись заявителя ----------------------------- Дата ----------------------
(число, месяц, год)
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от
25 марта 2008 001445456 Межрайонная инспекция Федеральной
"--" ----- ---- г. N --------- выдано -------------------------------------
(наименование налогового органа, число
налоговой службы N 2 по Рязанской области, 25.03.2008
---------------------------------------------------------------------------
и год выдачи)
Дата выдачи
Уведомления ___________________ ____________________________ ____________
(число, месяц, год) (Ф.И.О. уполномоченного лица (подпись)
территориального органа ПФР)
Дата регистрации в ПФР _____________________
_____________________ ______________________________________ ____________
(число, месяц, год) (подпись уполномоченного лица (подпись)
территориального органа ПФР)
--------------------------------
<*> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<**> Отметить нужный пункт знаком "V".