zayavlenie-o-registratsii-v-kachestve-strakhovatelya
Приложение 1
к Порядку
регистрации в территориальных
органах Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователей,
уплачивающих страховые взносы
в Пенсионный фонд Российской Федерации
в виде фиксированных платежей
┌─┬─┐
Код категории страхователя │ │ │
└─┴─┘
┌────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Рег. N │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
В ______________________________________________ │ │ │ │ - │ │ │ │
(наименование территориального органа ПФР └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
и его код)
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о регистрации в качестве
страхователя, уплачивающего страховые взносы
в Пенсионный фонд Российской Федерации
в виде фиксированного платежа
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
обязательного пенсионного │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │
страхования └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
Прошу зарегистрировать ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество;
число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
__________________________________________________________________
удостоверяющем личность)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (при его наличии) ИФНС │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Гражданство ______________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс)
__________________________________________________________________
(республика (край, область, округ),
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
проспект (улица, переулок))
____________________________ дом ______ корпус ___ квартира ______
Адрес прежнего места жительства __________________________________
__________________________________________________________________
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию
(для иностранца) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для
иностранца) _____________________
(число, месяц, год)
номера телефонов: ____________ и _____________
(домашний) (служебный)
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя
в связи с <**>:
┌─┐
│ │ осуществлением деятельности как:
└─┘
┌─┐
- адвокат ................... │ │
├─┤
- частный нотариус ................... │ │
└─┘
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа <**>:
┌─┐
│ │ лицензия на осуществление определенной деятельности __________
└─┘
┌─┐
│ │ иной ________________________________
└─┘
2. Сведения о выдаче лицензии или иного документа:
наименование органа, выдавшего лицензию или иной документ ________
регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год
или "бессрочно")
дата выдачи документа _____________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
┌───┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ N │Наименование вида деятельности│ Адрес места осуществления │
│п/п│ │ деятельности │
│ │ (из правоустанавливающего документа) │
├───┼──────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
└───┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Подпись заявителя ____________ Дата _____________________
(число, месяц, год)
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
от "__" _______________ ____ г. N ______________
выдано ___________________________________________________________
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
__________________________________________________________________
Дата выдачи
Уведомления ______________ ___________________________ ___________
(число, месяц, (Ф.И.О. уполномоченного (подпись)
год) лица территориального
органа ПФР)
Дата регистрации в ПФР ________________ __________________________
(число, месяц, (подпись уполномоченного
год) лица территориального
органа ПФР)
--------------------------------
<*> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<**> Нужный пункт отметить знаком "V".