37518
Приложение 1
к Порядку регистрации
в территориальных органах ПФР
страхователей, уплачивающих
страховые взносы в Пенсионный фонд
Российской Федерации в виде
фиксированных платежей
|
Код категории страхователя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Peг. N
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование территориального органа ПФР и его код)
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ*
о регистрации в качестве страхователя, уплачивающего страховые взносы
в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированного платежа
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу зарегистрировать
|
|
|
(фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения)
|
|
|
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
|
|
удостоверяющем личность)
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(при его наличии)
|
ИФНС
|
|
|
|
|
|
Гражданство
|
|
|
(название государства, лицо без гражданства)
|
Адрес места жительства в Российской Федерации
|
|
|
(почтовый индекс)
|
|
(республика (край, область, округ),
|
|
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок)
|
|
дом
|
|
корпус
|
|
квартира
|
|
|
Адрес прежнего места жительства
|
|
|
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию
|
(для иностранца)
|
|
|
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для иностранца)
|
|
номера телефонов:
|
|
и
|
|
(число, месяц, год)
|
|
(домашний)
|
|
(служебный)
|
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи с**:
|
|
осуществлением деятельности как:
|
|
|
|
|
|
|
|
- адвокат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- частный нотариус
|
|
|
|
|
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа**:
|
|
|
|
лицензия на осуществление определенной деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иной
|
|
|
|
2. Сведения о выдаче лицензии или иного документа:
|
|
наименование органа, выдавшего лицензию или иной документ
|
|
регистрационный номер
|
|
дата регистрации
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
дата окончания срока действия документа
|
|
|
(число, месяц, год или "бессрочно")
|
дата выдачи документа
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
IV. Сведения о деятельности заявителя
N
п/п
|
Наименование вида деятельности
|
Адрес места осуществления деятельности
|
(из правоустанавливающего документа)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись заявителя
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
|
от "
|
|
"
|
|
|
|
г. N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдано
|
|
|
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
|
|
|
Дата выдачи Уведомления
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
(Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа ПФР)
|
|
(подпись)
|
|
Дата регистрации в ПФР
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
(подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР)
|
________________
* При заполнении заявления исправления не допускаются.
** Нужный пункт отметить знаком "V".