Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения (образец заполнения). Вариант 3
Приложение N 2 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений,
утвержденному Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 25 октября 2013 г. N 576н
Форма
6 июня 2014
--------------------------------
(число) (месяц (прописью)) (год)
Филиал N 42 ГУ Московского областного регионального отделения ФСС РФ
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя юридического лица
по месту нахождения обособленного подразделения
Сведения о юридическом лице
Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"
1. ------------------------------------------------------------------------
(Полное наименование юридического лица)
ООО "Альфа"
2. ------------------------------------------------------------------------
(Сокращенное наименование юридического лица)
3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных
документах:
----------------------------------------------------
¦ 117437 ¦ Город Москва ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦ - ¦ Ул. Академика Арцимовича¦ 20 ¦ - ¦ - ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт) офис)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
Межрайонная ИФНС России N 46 по г. Москве
--------------------------------------------------------------------------,
(Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
1027700262567
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) --------------------,
02.04.2013
дата государственной регистрации ------------------------------------------
Общество с ограниченной ответственностью
5. Организационно-правовая форма ------------------------------------------
65
Код по КОПФ ---------------------------------------------------------------
(Классификатор организационно-правовых форм)
частная
6. Форма собственности ----------------------------------------------------
16
Код по ОКФС ---------------------------------------------------------------
(Общероссийский классификатор форм собственности)
производство картона
7. Основной вид деятельности ----------------------------------------------
21.12
Код по ОКВЭД --------------------------------------------------------------
(Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
- -
-------------------------------- Код ОКВЭД --------------------------------
- -
-------------------------------- Код ОКВЭД --------------------------------
- -
-------------------------------- Код ОКВЭД --------------------------------
- -
-------------------------------- Код ОКВЭД --------------------------------
- -
-------------------------------- Код ОКВЭД --------------------------------
- -
-------------------------------- Код ОКВЭД --------------------------------
403264480
9. Код по ОКПО ------------------------------------------------------------
(Код общероссийского классификатора
предприятий и организаций)
в ИФНС России N 28 по г. Москве
10. Состоит на налоговом учете в ------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
на учет по месту нахождения)
7728
Код налогового органа -----------------------------------------------------
7728916548
ИНН -----------------------------------------------------------------------
(Индивидуальный номер налогоплательщика)
772801001
КПП -----------------------------------------------------------------------
(Код причины постановки на учет)
40702810930182400736
11. Расчетный (текущий) счет ----------------------------------------------
ЗАО "РеалКредитБанк", г. Москва
в -------------------------------------------------------------------------
(Наименование банка)
044695537
БИК -----------------------------------------------------------------------
12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:
Филиал N 34 ГУ Московского регионального отделения ФСС РФ
---------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо
зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего
нахождения)
7734123456
Регистрационный номер 1 -------------------------------------------------
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения
обособленного подразделения и вручить/направить 2 первый экземпляр
уведомления о регистрации в качестве страхователя юридического лица по
месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации.
Сведения об обособленном подразделении
Филиал N 1 ООО "Альфа"
1. ------------------------------------------------------------------------
(Наименование обособленного подразделения)
2. Адрес места нахождения:
----------------------------------------------------
¦ 142700 ¦ Московская область ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Видное ¦ Ул. Школьная ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт) офис)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
производство картона
3. Основной вид деятельности ----------------------------------------------
21.12
Код по ОКВЭД --------------------------------------------------------------
(Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)
403264480
4. Код по ОКПО ------------------------------------------------------------
(Код общероссийского классификатора
предприятий и организаций)
5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения
в Межрайонной ИФНС России N 14 по Московской
области
обособленного подразделения в ---------------------------------------------
(Наименование налогового органа)
5003
Код налогового органа -----------------------------------------------------
500302001
КПП -----------------------------------------------------------------------
(Код причины постановки на учет)
40702810930182400521
6. Расчетный (текущий) счет -----------------------------------------------
(Указывается номер счета)
ЗАО "РеалКредитБанк", г. Москва, дополнительный офис в г. Видное
Московской области
в -------------------------------------------------------------------------
(Наименование банка)
044696787
БИК -----------------------------------------------------------------------
10
7. Дата получения средств на оплату труда: ------------- каждого месяца.
(число)
8. Расширенный регистрационный номер страхователя 3
___________________________________________________________________________
Иванов Иванов Иван Иванович
Руководитель ------------- ----------------------------------
(подпись) (Фамилия, Имя, Отчество)
М.П.
(495) 1234567
Телефон (с указанием кода) ------------------------------
Сидорова Сидорова Анна Ивановна
Главный (старший) ------------- ----------------------------------
бухгалтер (подпись) (Фамилия, Имя, Отчество)
(495) 1234567
Телефон (с указанием кода) -----------------------------
Руководитель
обособленного Николаев Николаев Николай Николаевич
подразделения ------------- ----------------------------------
(подпись) (Фамилия, Имя, Отчество)
М.П.
(495) 7654321
Телефон (с указанием кода) -----------------------------
Главный
(старший) бухгалтер
обособленного Петрова Петрова Татьяна Сергеевна
подразделения ------------- ----------------------------------
(подпись) (Фамилия, Имя, Отчество)
(495) 7654321
Телефон (с указанием кода) -----------------------------
1 При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
2 Нужное отметить.
3 Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.