Заявление о регистрации по месту пребывания. Форма № 1
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма N 1
---------------------------------------------------------------------------
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ ¦
¦ ¦
¦ В орган регистрационного учета ______________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦от ______________________________________________________________________¦
¦ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) ¦
¦Прибыл(а) из ____________________________________________________________¦
¦ (указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) ¦
¦ гражданина(ки)) ¦
¦Законный представитель __________________________________________________¦
¦ (указать: отец, мать, опекун, попечитель, ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ Ф.И.О., паспортные данные) ¦
¦Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" _______________ ____ г.¦
¦по "__" ______________ ____ г. ¦
¦Жилое помещение предоставлено ___________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение) ¦
¦Основание _______________________________________________________________¦
¦ (документ, являющийся основанием для временного проживания) ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. _____________________¦
¦ул. дом корпус квартира .¦
¦Документ, удостоверяющий личность: вид __________ серия _____ N _________¦
¦выдан ___________________________________________ Код ___________________¦
¦ (наименование органа, учреждения) ¦
¦ ¦
¦Дата выдачи "__" ____________________ ____ г. ¦
¦Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить ¦
¦ --- --- ¦
¦по почте ¦ ¦ выдать на руки ¦ ¦ ¦
¦ --- --- ¦
¦Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть) ________¦
¦ ¦
¦ Дата "__" ______________ ____ г.¦
¦ ¦
¦Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской ¦
¦Федерации. ¦
¦ ¦
¦Подпись лица, предоставившего жилое помещение ___________________________¦
¦ ¦
¦Документ, удостоверяющий его личность: вид _______ серия _____ N ________¦
¦выдан __________________________________________ Код ____________________¦
¦ (наименование органа, учреждения) ¦
¦Дата выдачи "__" ________________ ____ г. ¦
¦ ¦
¦Подпись заявителя и лица, предоставившего жилое помещение, заверяю ¦
¦__________________________________________ "__" __________ ____ г.¦
¦ (подпись и Ф.И.О. должностного лица) ¦
¦ М.П. ¦
¦Принятое решение ________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦"__" ________________ ____ г. _______________________________________¦
¦ (Ф.И.О., подпись должностного лица ¦
¦ органа регистрационного учета) ¦
¦ ¦
¦ Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _____________¦
---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)