Заявление о регистрации по месту пребывания. Форма № 1ПР

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 1 ПР

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                             Форма N 1ПР ¦
¦                                                                         ¦
¦               ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ               ¦
¦                                                                         ¦
¦    В орган регистрационного учета ______________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦от ______________________________________________________________________¦
¦           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)         ¦
¦Прибыл(а) из ____________________________________________________________¦
¦                 (указать точный адрес места жительства прибывшего(ей)   ¦
¦                                   гражданина(ки))                       ¦
¦ 1  Законный представитель ______________________________________________¦
¦                             (указать: отец, мать, опекун, попечитель,   ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                       Ф.И.О., паспортные данные)                        ¦
¦Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" _______________ ____ г.¦
¦по "__" ______________ ____ г.                                           ¦
¦Жилое помещение предоставлено ___________________________________________¦
¦                               (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)  ¦
¦Основание _______________________________________________________________¦
¦            (документ, являющийся основанием для временного проживания)  ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. _____________________¦
¦ул. __________________________ дом _________ корпус _______ квартира ____¦
¦Документ, удостоверяющий личность: вид __________ серия _____ N _________¦
¦выдан ___________________________________________ Код ___________________¦
¦           (наименование органа, учреждения)                             ¦
¦                                                                         ¦
¦Дата выдачи "__" ____________________ ____ г.                            ¦
¦Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить          ¦
¦         ---                ---                                          ¦
¦по почте ¦ ¦ выдать на руки ¦ ¦                                          ¦
¦         ---                ---                                          ¦
¦Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений        ¦
¦либо подложных документов                                                ¦
¦                                         Подпись заявителя ______________¦
¦                                                                         ¦
¦                                         Дата "__" ______________ ____ г.¦
¦                                                                         ¦
¦ 2   Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской  ¦
¦Федерации. (Подпись лица, предоставившего жилое помещение) ______________¦
¦Конт. телефон ________________ E-mail (при наличии) _____________________¦
¦Адрес фактического проживания:                                           ¦
¦город, поселок, село и т.д. _____________________________________________¦
¦ул. __________________________ дом _________ корпус _______ квартира ____¦
¦Документ, удостоверяющий его личность: вид _______ серия _____ N ________¦
¦выдан __________________________________________ Код ____________________¦
¦           (наименование органа, учреждения)                             ¦
¦Дата выдачи "__" ________________ ____ г.                                ¦
¦Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦         (серия, N, дата выдачи, наименование органа, учреждения)        ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ 3    Приложение:  адресный   листок   прибытия   по   форме N 2,  листок¦
¦статистического   учета  прибытия   по форме   N 12П   (заполняется   при¦
¦регистрации по месту пребывания на срок от 9 месяцев и более)            ¦
¦Принятое решение                                                         ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                                                                         ¦
¦"__" ________________ ____ г.     _______________________________________¦
¦                                    (Ф.И.О., подпись должностного лица   ¦
¦                                      органа регистрационного учета)     ¦
¦                                                                         ¦
¦   Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _____________¦
---------------------------------------------------------------------------


1 Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством.
2 Согласие с нанимателями и всеми совместно проживающими с ними совершеннолетними гражданами получено, при условии проживания в домах государственного, муниципального и специализированного жилищных фондов.
3 Документы, указанные в приложении, направляются одновременно с заявлением.".



Источник - Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)