zayavlenie-o-registratsii-po-mestu-prebyvaniya
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги по
регистрационному учету граждан
Российской Федерации по месту
пребывания и по месту
жительства в пределах
Российской Федерации
(в ред. Приказа ФМС РФ
от 23.12.2009 N 364)
Форма N 1
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Форма N 1│
│ │
│ ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ │
│ │
│ В орган регистрационного учета ______________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│от ______________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) │
│Прибыл(а) из ____________________________________________________________│
│ (указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) │
│ гражданина(ки)) │
│Законный представитель __________________________________________________│
│ (указать: отец, мать, опекун, попечитель, Ф.И.О., │
│_________________________________________________________________________│
│ паспортные данные) │
│Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" _______________ ____ г.│
│по "__" ______________ ____ г. │
│Жилое помещение предоставлено ___________________________________________│
│ (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение) │
│Основание _______________________________________________________________│
│ (документ, являющийся основанием для временного проживания) │
│_________________________________________________________________________│
│Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. _____________________│
│ул. дом корпус квартира │
│Документ, удостоверяющий личность: вид __________ серия _____ N _________│
│выдан ___________________________________________ Код ___________________│
│ (наименование органа, учреждения) │
│ │
│Дата выдачи "__" ____________________ ____ г. │
│ │
│Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть) ________│
│ │
│ Дата "__" ______________ ____ г.│
│ │
│Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской │
│Федерации. │
│ │
│Подпись лица, предоставившего жилое помещение ___________________________│
│ │
│Документ, удостоверяющий его личность: вид _______ серия _____ N ________│
│выдан __________________________________________ Код ____________________│
│ (наименование органа, учреждения) │
│Дата выдачи "__" ________________ ____ г. │
│ │
│ Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю │
│__________________________________________ "__" __________ ____ г.│
│ (подпись и Ф.И.О. должностного лица) │
│ М.П. │
│Принятое решение │
│_________________________________________________________________________│
│ │
│"__" ________________ ____ г. _______________________________________│
│ (Ф.И.О., подпись должностного лица │
│ органа регистрационного учета) │
│ │
│ Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _____________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘