50404
Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате трудовых пенсий и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28.03.2014 N 156н
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ И ОСТАВШИХСЯ НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
1. Я,
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
|
|
|
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N
|
|
,
|
|
принадлежность к гражданству:
|
|
,
|
|
(указывается гражданство)
|
|
|
проживающий(ая) в Российской Федерации:*
|
|
адрес места жительства
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
,
|
|
адрес фактического проживания
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
|
|
Адрес места жительства*
|
|
|
,
|
|
Адрес места пребывания*
|
|
|
,
|
|
Адрес фактического проживания*
|
|
|
,
|
|
Место нахождения организации
|
|
|
,
|
|
Номер телефона
|
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
|
3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии
|
|
|
(указать вид пенсии)
|
и оставшуюся не полученной в связи со смертью
|
|
|
,
|
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)
|
|
проживавшего(ей) в Российской Федерации:*
адрес места жительства
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
,
|
|
адрес фактического проживания
|
|
|
;
|
|
дата смерти
|
|
; дата и номер актовой записи
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
Прошу доставить недополученную сумму пенсии через:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
|
организацию почтовой связи
|
|
|
|
;
|
|
(указывается адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы недополученной пенсии)
|
|
|
|
кредитную организацию
|
|
;
|
|
|
(указывается полное наименование кредитной организации)
|
|
|
|
на счет N
|
|
;
|
|
|
(указывается номер счета получателя)
|
|
|
|
иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии,
|
|
|
|
|
(указывается полное наименование иной организации)
|
|
|
|
по адресу
|
|
|
|
(указывается адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы недополученной пенсии)
|
4. К заявлению прилагаются документы:
N п/п
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
* В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.