50408
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке и
производству средств защиты
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17.07.2017 N 133
Форма
Сведения
о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
|
(наименование соискателя лицензии, лицензиата)
|
I. Защищаемое помещение
N п/п
|
Адрес места нахождения защищаемого помещения
|
Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение*, в котором расположено защищаемое помещение
|
Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Свидетельство о государственной регистрации права (выписка из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении
N п/п
|
Наименование
|
Назначение
|
Тип, изготовитель
|
Заводской N
(N копии)
|
Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации*
|
N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия
|
Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения** (кем утвержден и дата)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации.
** Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации.
|
|
|
|
|
(Наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
М.П.
(при наличии печати)
|
|
|
|
|
или
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
|
|
М.П.
(при наличии печати)
|
|