Заявление о внесении записи о регистрации лицензии. Типовой международный бланк № 9
ТИПОВОЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ БЛАНК N 9 ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ЗАПИСИ О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦЕНЗИИ в связи с заявкой (заявками) и/или зарегистрированным(и) знаком (знаками), представленными в Ведомство __________
--------------------------------------------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВЕДОМСТВОМ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
¦Идентификационный N владельца/заявителя ¦
¦и/или лицензиата: 1 ________________________ ¦
¦ ¦
¦Идентификационный N представителя ¦
¦владельца/заявителя: 1 _____________________ ¦
¦ ¦
¦Лицензиат: ___________________________________ ¦
¦ ¦
--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
1. Заявление
-----
¦ ¦ Настоящим испрашивается внесение записи о том, что
----- регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки),
упомянутая (упомянутые) в настоящем заявлении,
является (являются) предметом лицензии.
------------------------------------------------------------------
2. Регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), к которой
(которым) относится настоящее заявление
Настоящее заявление относится к следующей регистрации
(регистрациям) и/или заявке (заявкам):
2.1 Номер (номера) регистрации (регистраций) и/или заявки
(заявок):
-----
2.2 ¦ ¦ Если в графе 2.1 недостаточно места, пометить этот
----- квадрат и привести необходимую информацию на
дополнительном листе.
------------------------------------------------------------------
3. Владелец (владельцы)/заявитель (заявители)
3.1 Если владелец/заявитель является физическим лицом -
a) фамилия или основная фамилия: 2
b) имя или дополнительное имя (имена): 2
3.2 Если владелец/заявитель является юридическим лицом, -
a) полное официальное наименование:
b) организационно-правовой характер юридического лица:
c) название государства, а при необходимости,
территориальной единицы в составе такого государства,
в соответствии с законодательством которого учреждено
указанное юридическое лицо:
3.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_): 3 Телефакс N (N_N_): 3 Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
-----
3.4 ¦ ¦ Пометить этот квадрат в случае нескольких
----- владельцев/заявителей; в этом случае перечислить их
на дополнительном листе и указать в отношении
каждого из них данные, упомянутые в графах 3.1 или
3.2 и 3.3.
------------------------------------------------------------------
4. Представитель
4.1 Имя:
4.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_): 4 Телефакс N (N_N_): 4 Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
4.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве
4.4 Порядковый номер доверенности: 5
------------------------------------------------------------------
5. Адрес для деловой переписки владельца (владельцев)/заявителя
(заявителей) 6
------------------------------------------------------------------
6. Лицензиат
6.1 Если лицензиат является физическим лицом, -
a) фамилия или основная фамилия:
b) имя или дополнительное имя (имена):
6.2 Если лицензиат является юридическим лицом, -
a) полное официальное наименование:
b) организационно-правовой характер юридического лица:
c) название государства, а при необходимости,
территориальной единицы в составе такого государства,
в соответствии с законодательством которого учреждено
указанное юридическое лицо:
6.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_): 7 Телефакс N (N_N_): 7 Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
6.4 Государство (т.е. страна) гражданства лицензиата:
6.5 Государство (т.е. страна) местожительства лицензиата:
6.6 Государство (т.е. страна) действительного и нефиктивного
промышленного или торгового предприятия:
-----
6.7 ¦ ¦ Пометить этот квадрат в случае нескольких
----- лицензиатов; в этом случае перечислить их на
отдельном дополнительном листе и указать в отношении
каждого из них данных, упомянутые в графах 6.1 -
6.6.
------------------------------------------------------------------
7. Представитель лицензиата
7.1 Имя:
7.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_): 8 Телефакс N (N_N_): 8 Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
7.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве
7.4 Порядковый номер доверенности: 9
------------------------------------------------------------------
8. Адрес для деловой переписки лицензиата 10
------------------------------------------------------------------
9. Товары и/или услуги, на которые предоставлена лицензия 11
-----
9.1 ¦ ¦ Лицензия предоставлена на все товары и/или услуги,
----- перечисленные в заявке (заявках) и/или
регистрации (регистрациях), указанных в графе 2.
-----
9.2 ¦ ¦ В графе 2 указана только одна регистрация и/или
----- заявка и лицензия предоставлена только на некоторые
из товаров и/или услуг, перечисленных в этой заявке
или регистрации. Лицензия распространяется на
следующие товары и/или услуги:
-----
9.3 ¦ ¦ В графе 2 указаны несколько регистраций и/или заявок
----- и по крайней мере в одной из них лицензия
распространяется не на все товары и/или услуги,
перечисленные в ней. В этом случае указать на
дополнительном листе отдельно в отношении каждой
регистрации и/или заявки, распространяется ли
лицензия на все товары и/или услуги или только на
некоторые из них.
------------------------------------------------------------------
10. Вид лицензии 11
-----
10.1 ¦ ¦ Исключительная лицензия.
-----
-----
10.2 ¦ ¦ Единственная лицензия.
-----
-----
10.3 ¦ ¦ Неисключительная лицензия.
-----
-----
10.4 ¦ ¦ Лицензия относится только к следующей части
----- территории, на которую распространяется
регистрация:
------------------------------------------------------------------
11. Срок действия лицензии
-----
11.1 ¦ ¦ Лицензия ограничена во времени и выдана на период
----- с ________________ по _______________
-----
11.1.1 ¦ ¦ Лицензия подлежит автоматическому продлению.
-----
-----
11.2 ¦ ¦ Лицензия выдана на неограниченный срок.
-----
------------------------------------------------------------------
12. Подпись или печать 12
12.1 Имя физического лица, которое поставило подпись, или
печать которого используется.
12.2 Пометить соответствующий квадрат в зависимости от того,
поставлена ли подпись или используется печать
следующего лица или от его имени
-----
12.2.1 ¦ ¦ владельца и/или заявителя.
-----
-----
12.2.2 ¦ ¦ лицензиата.
-----
-----
12.2.3 ¦ ¦ представителя.
-----
12.3 Дата скрепления подписью или печатью:
12.4 Подпись или печать:
------------------------------------------------------------------
13. Пошлина
13.1 Валюта и размер пошлины, уплаченной в связи с настоящим
заявлением:
13.2 Способ оплаты:
------------------------------------------------------------------
14. Дополнительные листы
-----
¦ ¦ Пометить этот квадрат, если прилагаются дополнительные
----- листы, и указать общее количество таких листов:
------------------------------------------------------------------
1 Здесь может быть указан любой номер, присвоенный настоящему заявлению владельцем и заявителем и/или лицензиатом, и/или любой номер, присвоенный ему любым из представителей.
2 Имена, которые следует указать в подграфах "a" и "b", являются именами, внесенными в реестр Ведомства применительно к владельцу/заявителю в связи с регистрацией (регистрациями)/заявкой (заявками), в отношении которых сделано настоящее заявление.
3 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от предоставления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
4 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от предоставления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
5 Оставить незаполненным, если у доверенности нет порядкового номера, или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен владельцу и/или заявителю или его представителю.
6 Согласно статьи 4 (2) "b", адрес для деловой переписки должен быть указан в графе 5, если владелец/заявитель не имеет или не указал местожительства или действительного и нефиктивного промышленного предприятия на территории Договаривающейся Стороны, Ведомство которой является Ведомством, названным на первой странице настоящего заявления, за исключением тех случаев, когда представитель указан в графе 4.
7 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
8 Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
9 Оставить незаполненным, если у доверенности нет порядкового номера, или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен лицензиату или его представителю.
10 Согласно статье 4 (2) "b", адрес для деловой переписки должен быть указан в графе 8, если лицензиат не имеет или не указал местожительства или действительного и нефиктивного промышленного предприятия на территории Договаривающейся Стороны, Ведомство которой является Ведомством, названным на первой странице настоящего заявления, за исключением тех случаев, когда представитель указан в графе 7.
11 Пометить соответствующие квадраты.
12 Если поставлены подписи или используются печати нескольких лиц, все указания, относящиеся к подграфам 12.1 - 12.4, должны быть представлены на дополнительном листе.
Источник - Инструкция ВОИС от 27.03.2006